Диссертация (1141213), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Остро вдоль дорзального края рассекалась надхрящницаперегородочного хряща и хрящевой спинки носа. Дорзальные краятреугольныххрящейотсекалисьотперегородочного,далеепроводилась отслойка перихондрия ПН.Предварительно выкроенные полоски перегородочного хрящаразмером приблизительно 4 на 9 мм вводились в сформированныекарманы между отсеченными краями треугольных хрящей иперегородочным хрящом, временно фиксировались инъекционнымииглами, затем двумя – тремя П-образными швами (пролен 4/0),захватывающими треугольные хрящи, расширяющие трансплантатыи перегородочный хрящ.Проводился контроль высоты спинки.
При необходимостивыполнялись другие приемы эстетической ринопластики. Кожноапоневротический лоскут укладывался на место, расправлялся, краяразрезов тщательно сопоставляли и зашивали. Для закрытия разрезаколюмеллы использовали пролен 6/0, для разреза под краем крыланоса – викрил 5/0. Далее накладывалась «черепичная» пластырнаяповязка и гипсовая шина.Техника с использованием «реечных» (batten graft) аутохрящевыхтрансплантатов является наиболее популярной для укрепленияслишком мобильного наружного НК, а также часто используется приколлапсе на уровне каудального края треугольного хряща.Предварительнопроизводилсязабораутохряща,обычно–перегородочного, из которого выкраивались и вырезались двехрящевые полоски шириной около 2-3 мм и длинной от 5 до 15 мм, взависимости от размера ослабленного участка.При выполнении открытой ринопластики карман для установкиукрепляющихтрансплантатовформируетсязряче,издекортикационного доступа.
В этом случае у хирурга есть 84 возможность фиксировать вкладыш швами к хрящам наружногоноса.2.3. 7 Эндоназальная установка трансплантатовКлассический метод установки РТ является инвазивным итравматичным, фактически связан с выполнением ринопластики и внаиболеераспространенномдекортикационногодоступа,вариантечтотребуетудлиняетиоткрытогоутяжеляетпослеоперационный период, повышает риск развития вторичныхдеформаций наружного носа.В тех случаях, когда эстетическийрезультат после предыдущей операции был удовлетворителен и нетребовалась ревизионная ринопластика, проводилась эндоназальнаяустановка расширяющих трансплантатов.Техника операции заключается в следующем.
Проводитсявертикальный разрез слизистой оболочки перегородки носа с однойстороны в проекции каудального края перегородочного хряща.Надхрящница с обеих сторон отслаивается высоко до самой спинки ис переходом в 1-2 мм на внутреннюю поверхность треугольныххрящей. Через этот доступ производится отсечение треугольногохряща от перегородочного в передней трети, там, где угол клапананаиболее узкий и требует расширения. Во время этого этапа нужнособлюдатьосторожность,чтобынеразрезатьизнутрикожунаружного носа.
На этом этапе операции для лучшей визуализацииможно использовать эндоскоп.Далее производится выкраивание и забор РТ из центральныхотделов перегородочного хряща. Ключевым моментом техникиоперации является прошивание обеих концов РТ рассасывающейсянитью (Викрил, 4/0). После этого нить, идущая от дистального концаРТ,проводитсянаиглемеждуперегородочнымхрящоми 85 перихондрием и выводится через прокол иглы на кожу наружногоноса.
Вторая нить, от проксимального конца, так же проводится черезперегородочный карман и выводится на кожу в 7-8 мм кпереди отпервой. Одновременное натягивание нитей приводит к тому, что РТзанимает нужное место, полностью соответствующее его позицииприклассическойустановке–междуперегородочнымиотсеченными треугольными хрящами. Аналогично вводится РТ сдругой стороны перегородки. Ассистент удерживает трансплантатынатягиванием сквозных нитей, в это время хирург осуществляетмногократное сквозное П-образное прошивание перегородки носанепосредственно под трансплантатами, таким образом фиксируя их.Выведенные на кожу нити-держалки закрепляются пластырнойповязкой на спинке и снимаются через неделю.Намибылапредложенатакжеэндоназальнаяустановкапоперечных трансплантатов, которая также позволяла не разъединятьсоединение четырехугольного хряща с треугольными.
Проводилсятрансфикционный разрезе в преддверии носа с двух сторон,отсепаровка слизистой оболочки перегородки носа, объединениеправого и левого тоннелей путем разреза дорзальной частиперегородочного хряща, поперечная установка фрагмента аутохряща5 на 8 мм в сформированный тоннель в область клапана носа, подтреугольные хрящи в положении поперечном спинке носа, размерыкоторогоформируютиндивидуально,взависимостиотвыраженности сужения области клапана носа. Область разрезаушивают викрилом 5,0.Эндоназальнуюустановкуукрепляющихтрансплантатоввыполняли в классическом варианте этой техники.Проводилиэндоназальныйразрезвпередитогоучасткалатеральной стенки, который требует укрепления.
Затем острым 86 путем формируется карман между мягкими тканями и нижнейповерхностью хряща, или, по другой технике, между мягкимитканями и верхней поверхностью хряща. Каждый вариант установкиимеет свои недостатки. Установка трансплантата над хрящом можетпривести к его проецированию через кожу и неудовлетворительномуэстетическому результату. Введение под хрящ может сузитьпоперечное сечение на уровне клапана и усугубить проблему.Формирование кармана, как правило, осуществляется до краягрушевидного отверстия. Считается, что длинный трансплантат,накладывающийсянакрайгрушевидногоотверстия,болееэффективен.После установки хрящевых полосок в карман мы контролируемсимметричность их расположения и ушиваем рану одиночнымиузловыми швами с использованием викрила 5/0.2.3.
8 Использование расширяющих лоскутовУ пациентов, у которых после предыдущей операции среднийносовой свод не былнарушен, однако, имелось дисфункциявнутреннего носового клапана, по возможности мы ее устраняли непри помощи расширяющих трансплантатов по Sheen, а при помощирасширяющих лоскутов по H.S. Byrd еt al. [58].Отличие еезаключается в том, что не выкраивался трансплантат из перегородкиноса, а поперечную часть треугольных хрящей переворачивали вмедиальном направлении через сформированный тоннель на нижнейповерхности треугольных хрящей, отделяли поперечную частьтреугольныххрящейотносовыхкостеймедиальноиотперегородочного хряща и фиксировали ее в таком положении припомощи швов, тем самым, расширяя область клапана носа.
Методика 87 известна как использование расширяющих лоскутов (autospreaderflap).2.3. 9 Сшивние треугольных хрящейНами была предложена еще одна методика профилактикипостринопластической дисфункции носового клапана. Суть еезаключается том, что после удаления горба спинки носа обнажаютсятреугольные хрящи, которые, если их не фиксировать – спадаются исуживаютобластьвнутреннегоклапананоса.Еслиостатоктреугольных хрящей позволял, мы отсекли их от перегородочного исшивали их между собой над перегородочным, тем самымпрепятствовали западению треугольных хрящей.2.3.
10 Иммобилизация оперированных структур носаАдекватная послеоперационная иммобилизация оперированныхотделовносаявляетсяважнейшимусловиемдостиженияположительного результата лечения в отношении функции носа ивнешнего облика больного.Для внутренней стабилизации перегородки и пирамиды носа намииспользовалисьфиксирующиешвыитампонаданоса.Притранссептальном прошивании хрящевая пластина фиксировалась путемналожения нескольких П-образных швов. Септоколюмеллярные швынакладывались для стабилизации каудального отдела ПН в срединномположении и иногда для закрытия полупроникающего разреза.Как правило, если операция не сопровождалась резекцией заднихконцов н/н раковин,мы использовали специальные силиконовыесплинты, которые прошивали транссептально (рис.15).
Сплинты струбочкаминамноголегчепереносилисьпациентами,надежно 88 фиксировали перегородку носа, и область клапана носа. Удалили их мыобычно на 7-е сутки после операции. Для наружной фиксацииприменяли «черепичные» пластырные и гипсовые повязки (рис.16).!!"!#!Рисунок 16. Наложение пластырной «черепичной» повязки (а) игипсовой лонгеты (б)после ревизионной РСП открытым доступом. Глава IIIРЕЗУЛЬТАТЫ ИCCЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХИСХОДОВ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ РИНОПЛАСТИКИВ этой главе представлены результаты исследования 253пациентов, перенесших ринопластику, из них 76 мужчин и 177женщины, в возрасте от 18 до 66 лет, средний возраст – 29,9±7,7лет.Срок, прошедший после операции, составлял от 6 месяцев до 9лет, средний срок – 2,7 ±1,6 лет (табл.
3).Пациенты были обследованы в клинике болезней уха, горла иноса ПМГМУ им. И.М. Сеченова с 2012 по 2015 год.3.1 Анализ жалоб и результатов анкетирования пациентов,перенесших эстетическую ринопластику 89 Исследованияпациентовначиналисвыявленияжалоб.Основными среди них были: затруднение носового дыхания у 170человек (70%), заложенность носа у 150 человек (59%), снижениеобоняния у 16 пациентов (6,5%) в разных соотношениях беспокоилитакже ощущение нехватки воздуха во время сна и при физическойнагрузке у 55 пациентов (22%), храп и остановки дыхания во сне 31пациент - (12%), сонливость у 19 человек (7,5%), периодическивозникающую головную боль у 25 человек (10%), неприятныеощущения, боль в области носа у 5 пациентов (2%), онемениекончика носа у 10 человек (4%), неудовлетворенность формой носаотметили 89 человек (35%).
Особое значение придавалось связижалоб пациентов с перенесенной операцией и наличию жалоб дооперации.Таким образом, основной жалобой пациентов была назальнаяобструкция- 70% (177 пациентов). Причем, практически уполовины из этих пациентов – у 76 человек (43%) усилиласьилипоявиласьпослепроведенияпроблемаэстетическойринопластики.Амнестически и по данным историй болезней выяснялидавность перенесенной операции. Срок, прошедший после операции,составил от 6 месяцев до 9 лет, средний срок – 2,5 ±1,5лет.Таблица 3.Распределение пациентов группы Iпо давности операции и хирургическому доступу, n=253ДоступДавностьоперации, летдо 11-33-55-9«Наружный»347953«Эндоназальный»3085107Всего641641510 90 Итого121132253Для того чтобы детализировать жалобы, уточнить их влияние накачество жизни пациента, а также, чтобы оценить выраженностьназальнойобструкциидооперацииидляпоследующегопослеоперационного контроля, мы применили адаптированнуюшкалу NOSE (nasal obstruction symptom evaluation) [33; 136; 172],учитывающей 4 основных критерия, каждый из которых оценивалсяот 0 до 4 баллов (глава 2.2.3).
В результате выяснилось, что уподавляющегобольшинствапациентовоценкавыраженностикаждого из 4 признаков, среди которых «ощущение заложенностиноса», «затруднение носового дыхания», «снижение качества сна» и«недостаточность дыхания при физической нагрузке», составляла 3балла и более при максимуме 4 (табл. 4). Общая оценка по всемпризнакам, средняя по группе составила 10,3±1,6 баллов.Таблица 4.Распределение оценок в отношении каждогопризнака по шкале NOSEКоличество оценок, абс. (%) Критерий «нет проблем» (0 балл) «Заложенность носа» «Затруднение носового дыхания» «незначи-‐ тельная проблема» (1 балл) «существен-‐ «умеренная «выраженнапроблема» ная я проблем» проблема» (2 балла) (4 балла) (3 балла) Всего 76 (30%) 76 (30%) 13(5,1%) 5(2%) 15(5,9%) 18(7,1%) 253 (100%) 11(4,4%) 14(5,5%) 15(5,9%) 11(4,4%) 253 (100%) 91 76 «Качество сна» (30%) «Недостаточность носового дыхания при физической нагрузке» 18(7,1%) 6(2,4%) 3(1,2%) 2(0,8%) 76 (30%) Полученные15(5,9%) данные14(5,5%) 7(2,8%) свидетельствовали,253 10(4%) что(100%) назальнаяобструкция, являющаяся основной жалобой у пациентов этойгруппы, сильно ухудшает качество жизни пациента.При сборе анамнеза выяснилось, что у многих пациентов жалобынарастали при физической нагрузке, что косвенно свидетельствует оналичиидисфункцииклапананоса.Некоторыесамостоятельно расширяли область клапана носаразличныхмеханическихприспособленийбольныес помощьюфабричногоиликустарного производства.Многие пациенты были не удовлетворены формой носа.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
