Диссертация (1141213), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Проведение АР и ПАРМ постандартным методикам тоже имеет ограниченную ценность. В связис чем, мы применяли разработанную В.П. Соболевым [33]техникуобъективизированной при помощи ПАРМ и АР пробы Котла, котораяобъединяет преимущества этих методов. 65 Рисунок 5. Процедура проведения объективизированной припомощи АР пробы Котла.Суть метода в том, что после выполнения ПАРМ и АР постандартной методике мы повторяем эти исследования пациенту вовремяверхнелатеральногооттягиванияносогубнойскладки.Полученные при этом новые кривые накладываются на предыдущие,что существенно облегчает последующее сравнение и анализграфиков.2.2.
8 Эндоскопия полости носаНекоторыеавторысчитаютоптическоеэндоскопическоеисследование одним из ключевых методов диагностики причинназальной обструкции. Особенно это исследование важно в группепациентов, уже перенесших ринопластику.Мы осуществляли его в положении больного сидя с помощьюжестких эндоскопов Hopkins («Karl Storz», Германия и «Азимут,Россия) диаметром 4 мм, с углами зрения 0° и 30°. Во времяпроцедуры риноскоп был присоединён к видеокамере, что позволяло 66 оценивать изменения в полости носа на экране и документироватьрезультаты обследования.!"#Рисунок 6. Эндоскопическое исследование области клапана носау пациента после ринопластики: а) исследование 0° эндоскопом; б)исследование 30° эндоскопом.Процедура выполнялась в следующем порядке.
Сначала безанестезии и анемизации слизистой оболочки изучали передниеотделы полости носа. При осмотре области клапана носа сиспользованием носового зеркала исследователь не может получитьдостаточно объективную информацию в связи с механическимрасширением преддверия носа. Осмотр с помощью оптики безинструментов даёт полное представление о величине и форме угланосового клапана и состоянии формирующих его анатомическихструктур.Особенное внимание обращали на искривление ПН в передних иверхних отделах, наличие рубцов и синехий в клапанной зоне.Оценив состояние передних отделов носа и носового клапана, дляисключения внутриносовой патологии мы проводили эндоскопиюполости носа. Для этого предварительно осуществляли анемизацию и 67 местную анестезию слизистой оболочки путем распыления в полостиноса раствора адреналина в концентрации 1:100000 и 2% растворалидокаина.
Через 2 минуты эндоскоп медленно проводили в полостьноса, оценивали состояние структур ее латеральной стенки впроекции носовой кости и лобного отростка верхней челюсти. Затемосматривали последовательно общий носовой ход вдоль дна полостиноса, нижней и средней носовых раковин, при этом особое вниманиеуделяли состоянию перегородки носа, оценивали выраженность,форму и локализацию ее искривления, определяли наличие шипов игребней,перфораций,рубцовыхизменений,синехиймеждуперегородкой и латеральной стенкой.Получив полное представление о состоянии перегородки носа,оценивалиразмер,формуиположениеносовыхраковин,выраженность отёка и цвет слизистой оболочки, состояние заднихотделовполостиносаиносоглотки.Приблагоприятныханатомических условиях осматривали средний носовой ход, послечего извлекали эндоскоп из полости носа.2.2.
9 Компьютерная томографияВажнейшимметодомобследованиявработекомпьютерная томография носа и околоносовых пазух.была 68 Рисунок 7. 3D – реконструкция лицевого черепа с изображениемносовых костей.Исследование выполняли на аппарате Aquilion ONE фирмы«Toshiba» в режиме спирального сканирования с толщиной среза 1мм в положении больного лежа на спине. В процессе исследованияполучали аксиальные срезы, производили коронарную и объёмноповерхностнуюреконструкции.Специальнойпредварительнойподготовки не требовалось.Нас интересовало состояние костей наружного носа послеринопластики, наличие или отсутствие сужений грушевиднойапертуры после боковой остеотомии.Особенное внимание уделялось визуализации носового клапана.Область носового клапана хорошо обозрима при проведении КТ сосрезами на разных уровнях и позволяет получить представление о егоформе и особенностях конфигурации.
69 Другой целью обязательной предоперационной томографииявлялось выявление сопутствующей патологии полости носа иоколоносовых пазух. Важнейшей задачей диагностики пациентов,перенесших РСП, является также исследование перегородки носа напредмет определения оставшегося остова (особенно важным являетсяопределение количества сохранного хряща, который можно вдальнейшем использовать в качестве трансплантата). На КТ хорошовизуализируется гипертрофия коcтного остова н/н раковин, чтоважно для планирования объема конхопластики.
Наличие буллезноизмененной средней носовой раковины является частой причинойпостринопластическойносовойобструкции.Еевыявлениеневозможно без КТ. У некоторых пациентов РСП выполняласьодномоментно с эндоскопическими операциями на ОНП в связи собнаруженными на КТ признаками хронического воспаления и кист.2.2. 10 Исследование обонянияОдной из наиболее часто используемых современных тестсистем является Sniffing’ sticks test (Сниффинг стикс тест, далее потексту ССТ), разработанный в Германии, который мы и использовалив нашей работе [31]. Для презентации запаха открытую пробиркурасполагали на расстоянии приблизительно 2 см от обеих ноздрей.Затем просили пациента сделать вдох носом.
Каждую пробиркуподносили не более чем на 3-4 сек, при этом она не должна былаприкасаться к коже (рис. 8). Тестирование проводилось в тихом,проветриваемом помещении. Во время проведения исследованиянельзя было оказывать влияние на ответы пациента. 70 Рисунок 8. Ольфактометрия при помощи Sniffing’ sticks test.Исследование обоняния проводилось в три этапа. 1. Исследованиепорогов обоняния (THR): пациенту предлагались триплеты пахучихвеществ; каждая пробирка из этих триплетов подавалась с интервалом в5 секунд. Только одна из трех пробирок содержала пахучее вещество (nбутанол), в то время как другие две пробирки содержали толькобеззапаховыйрастворитель.Пациентапросилиидентифицироватьпробирку, которая содержит пахучее вещество.
2.Исследование наразличение запахов (DIS): пациенту представляли 16 триплетов; двепробирки содержали одинаковое пахучее вещество, и только одна изтрех пробирок имела другой запах. Пациентов просили назватьпробирку, которая отличается по запаху от двух других. 3.Исследованиена идентификацию запахов (ID): пациенту представляли 16 пробирок синтервалом в 30 сек. Для того чтобы идентифицировать пахучиевещества, каждый пациент получал маленький буклет, содержащий 16листов по 4 пункта в каждом.
Пациент должен был выбрать тот пункт,который лучше всего описывал запах, который ему представляли. На 71 каждом этапе исследования пациент мог набрать максимум 16 баллов,т.е. за время всего исследования – максимум 48 баллов. Этот показательопределялся как TDI-индекс, или общий индекс обоняния (ОИО). ЕслиОИО пациента 15 баллов или менее, считалось, что у негофункциональная аносмия. При ОИО от 16 до 29 баллов ставился диагнозгипосмии. ОИО 30 баллов и выше считалось нормой.
На проведениевсего теста требовалось около 40 минут.2.2. 11 Исследование мукоцилиарного транспортаВ нашей работе мы проводили исследование при помощи теста сприменением передвижения индикаторного порошка от переднихотделов полости носа до края хоаны. В качестве индикаторногопорошка мы использовали метиленовую синь (МС). Выбор данногокрасителя обусловлен тем, что МС не оказывает токсическоговлияния на организм, препарат доступен в широкой аптечной сети.Краситель наносился на поверхность нижней носовой раковины,отступя 0,5–1 см от ее переднего конца.
Появление индикатора науровне хоаны контролировалось со стороны носоглотки с помощьюпроведенного через полость рта носоглоточного зеркала. В норме этовремя составляет 10-20 минут по Г.З. Пискунову [26]. В качествереференсных значений мы приняли показатели, полученные в работеЮ.Ю. Русецкого - 16±2,9 минут [30].2.2. 12 Исследование чувствительности наружного носаВ процессе исследованиячувствительности исследуетсяреакция пациента на болевое раздражение его покровных тканей.Специальной неврологической иглой, наносилисьлегкие,идентичные по интенсивности уколы и сопоставлялась реакция2Neurologic Anatomy of the Nose 72 Peter M.
Prendergastпациента на симметричных участках покровных тканей наружногоноса (рис.9).2.1IntroductionThe external nose and nasal cavity receive a richsensory innervation through branches of the firstand second divisions of the trigeminal nerve(Fig. 2.1). Autonomic nervous supply to the nosearises from the superior salivatory nucleus in thebrain stem (parasympathetic) and superior cervical ganglion (sympathetic) via the pterygopalatine ganglion.
Knowledge of the neurologicanatomy of the nose is important for the facialand rhinoplasty surgeon who must place incisions strategically to avoid inadvertent injury tosensory nerves. Regional nerve blocks alsorequire a detailed knowledge of the sensoryinnervation of the nose and the locations of theforamina from which they emerge.The soft tissues and skin of the external noseare innervated by the infratrochlear and externalnasal nerves. These are branches of the ophthalmicdivision of the trigeminal nerve. Nasal branches ofthe infraorbital and anterior superior alveolarnerves, both terminal branches of the maxillarynerve, provide further sensory innervation to thesides and part of the tip and columella (Fig. 2.2).Within the nasal cavity, special sensory innervation relating to olfaction is provided by the firstcranial nerve.
General sensation in the nasal cav-!".#"Fig. 2.1 Sensory innervation of the face. The nose is sup-plied by branches of the first (V1 ophthalmic), second (V2Рисунок 9. а) Исследованиечувствительности при помощиmaxillary), and third (V3 mandibular) divisions of thetrigeminal nerveневрологической иглы; б) зоны иннервации наружного носа и лицаis relayed throughV2branchesof the ophthalmicветвями тройничного нерва (V1 –ityглазничной;– верхнечелюстной;and maxillary nerves.
These include the anteriorethmoidal, infraorbital, and posterior superioralveolar nerves. Further innervation is providedindirectly through the pterygopalatine ganglionby the posterior superior nasal, greater palatine,and nasopalatine nerves (Fig. 2.3).V3 - нижнечелюстной).P.M. Prendergast, M.D., MBBCh, MRCSIVenus Medical, Heritage House, DundrumOffice Park, Dundrum, Dublin 14, Irelande-mail: peter@venusmed.comПациент при этом должен был внимательно анализироватьсвои17M.A.
Shiffman, A. Di Giuseppe (eds.), Advanced Aesthetic Rhinoplasty,DOI 10.1007/978-3-642-28053-5_2, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013ощущения и информировать о них врача. При проверке болевойчувствительности, кроме информации от больного о его ощущениях(“остро”–3балла,“острее”чувствительности” – 1 балл)–4балла,“тупо”учитывалась и-2,“нетего мимика ирефлекторное напряжение мышц, так как это позволяет в какой-тостепени объективизировать даваемую больным информацию о своихощущениях. С учетом неврологической анатомии наружного носа –наружный нос был разделен на 4 области: 1- спинка носа, 2 -кончикноса, 3 – колюмелла, 4 - крылья носа. Особенно нас интересовализоны 2 и 3 (кончик носа и колюмелла)- область иннервации 73 наружного носового нерва, который чаще всего и повреждается входе ринопластики(рис.10).18P.M.
PrendergastOphthalmic n.Maxillary n.Infratrochlear n.External nasal n.Infraorbital n.Anterior superior aIveolar n.Fig. 2.2 Nerves to the external noseРисунок 10. Неврологическая анатомия наружного носа.2.2Olfactory Nerves2.3Sensory NervesThe olfactory nerves transmit the special sense2.3.1Anterior Ethmoidal Nervethe mucosa of the superior conchae and superior part of the nasal septum. From the neuralplexus that lies in the nasal mucosa arise about20 branches of unmyelinated nerves. Thesebranches are ensheathed in dura, pia, and arachnoid mater and pass through the cribriformplate to reach the olfactory bulb in the anteriorcranial fossa.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
