Диссертация (1141213), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Колюмелла прошита викрилом4,0 насквозь- уменьшена в объеме. Рана ушита проленом 6,0.Установлен дренаж и силиконовые сплинты с трубочками. Турундыс левомеколем (рис.51).Ежедневно проводилось промывание раневой полости р-рамиантисептиков. Силиконовые сплинты удалены на 7-е сутки. Послестихания реактивных явлений пациентка отметила улучшениенового дыхания, что подтвердили данные ПАРМ и АР (СОП 319 144 см3/с; СС – 1,04 Па с/см3. МПСС – 0,61 см2).
Изменения, видимо,связанысуменьшениемвобъемеколюмеллыистиханиемвоспалительных явлений слизистой оболочки полости носа (рис.49 –б; рис.50 –б). Форма носа не изменилась. Несмотря на имеющиесяпосле предыдущей РСП эстетические недостатки, пациентка былаудовлетворена формой наружного носа и от предложенной РРПчерез 6 месяцев после операции, отказалась (рис.48- г,д,е).!"#"Рисунок 51. Этапы удаления силиконового протеза (а) иудаленный протез (б).Таким образом, исследование результатов лечения достаточнобольшой выборки пациентов показало, что для предотвращенияфункциональных нарушений в ходе эстетической ринопластикинеобходимо применять технические приемы, сохраняющие структурукостного и хрящевого скелета носа, в числе которых расширяющиетрансплантаты,расширяющиелоскуты,реимплантацияредуцированной хрящевой спинки, укрепление латеральных ножеккрыльных хрящей.
145 При выполнении любой редукционной ринопластики длякомпенсациивозможногосуженияпросветаклапананосацелесообразно применять методику «передней конхопластики»,которая отличается малой инвазивностью и функциональностью.Привыявлениирезультатомносовогоупациента,ринопластики,клапанасхорошимклиническипоказаноэстетическимзначимоймалоинвазивноедисфункциихирургическоеустранение назальной обструкции с помощью технических приемов,существенно не влияющих на форму наружного носа – эндоназальнаяэндоскопическаяустановкарасширяющего«поперечного»трансплантата и укрепляющих трансплантатов.Есливыявленыпослеоперационныеупациентасфункциональныенеудовлетоврительнымизмененияэстетическимрезультатом, показана ревизионная функциональная ринопластиканаружным доступом с коррекцией формы носа и традиционнымиметодамикоррекциитрансплантаты,носовогорасширяющиеклапана(расширяющиелоскуты,укрепляющиетрансплантаты).ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВЦельюдиагностики,нашегоисследованияустраненияиявилосьпрофилактикисовершенствованиефункциональныхнарушений, возникающих в результате ринопластики.Актуальность была обусловлена тем, что ринопластика являетсяодной из наиболее сложных хирургических процедур и сопряжена свысокой частотой ревизий [153].Следует отметить, что осложнением в хирургии считаетсянеожидаемые последствия хирургического вмешательства, котороетеоретически можно предупредить.
В то же время, неблагоприятный 146 результатестьтеоретическиожидаемоепоследствиеоперации,котороенельзя предупредить [90]. Тяжелые калечащиеосложнения представляются не частым явлением после хирургииноса и, по данным различных авторов, составляют от 1,7 до 18 %[131; 154].По другим данным, осложнение – это состояние, котороеможет возникнуть во время или после операции в силу каких-либовнешних причин и факторов, часто не зависящих непосредственно отхирурга, выходящее за рамки нормального хода операции ипрогнозируемого результата [6;166].
Осложнения, возникшие в ходеоперацииилинепосредственновраннемпослеоперационномпериоде, либо разрешаются самостоятельно, либо дополнительнымхирургическим вмешательством, как правило, достаточно успешно.Неудовлетворительныйрезультатоперации,напротив,расценивается как неудачный, как пациентом, так и хирургом илиобоюдно. Хотя подобные неудачи могут быть обусловлены инепредсказуемымифакторами,такимикак,специфическиеособенности репарационного процесса, состояния кожи и ееэластичности, сложность деформации и т.д., тем не менее, чаще всегоони напрямую и непосредственно связаны с хирургической техникой.К сожалению, осложнения и неудовлетворительные результатысопровождают каждого хирурга, и даже наиболее опытные иименитые вынуждены признавать, что в своей практике сталкивалисьс необходимостью выполнения повторной операции [166].Возможные осложнения ринопластик с определенной долейусловности можно разделить на группы.1) По времени возникновения- интраоперационныепослеоперационные, в том числе ранние и поздние;2) по значению - общие и местные осложнения;и 147 3)похарактеру-анатомические,функциональныеипсихологические;4) по специфичности - эстетические и неэстетические;5)попрогностическомупризнаку–предсказуемыеинеожиданные;6) по основным проявлениям – геморрагические, инфекционные,травматические и разные [28;154].Проведенная нами работа была посвящена исследованию позднихпослеоперационных функциональных осложнений ринопластики.В исследовании принимали участие 253 пациента, перенесшиеринопластику в прошлом (от 6 месяцев до 9 лет назад).
По структуреработа носила характер поперечного аналитического исследования.Всего в группу (клиническая группа I) было набрано 253человека, из них 76 мужчин и 177 женщины, в возрасте от 18 до 66.лет, средний возраст – 29,9±7,7лет. На основании обследованияпациентовэтойгруппыбыливыявленыосновныепостринопластические осложнения, частота их встречаемости ипричины возникновения.Независимо от показаний, успех ринопластики должен бытьоснован на удовлетворенности пациента.
Именно поэтому большоезначениевпациентов.нашемМыфункциональногоэстетическийисследованииприменялирезультата,результатпредавалосьшкалуаNOSEдляанкету,оценивающуюРезультатыанкетированиятакже[171;172].анкетированиюоценкисравнивались с результатами объективных методов исследования.Былообнаружено,чтоосновнаяфункциональнаяпостринопластическая проблема - это затруднение носового дыхания(у 70% пациентов по данным опроса и у 91% по данным объективныхметодов исследования).
148 Приэтомудовлетворенностьэстетическимрезультатомсоответствует лишь 69% (175 пациентов из 253).Результаты исследования были сопоставлены с литературнымиданными, полученными в разных странах или регионах ранее.Выяснилось, что частота функциональных нарушенийв нашемисследовании существенно выше. Так по данным G.J. Beekhuis 10%пациентов после первичных ринопластик жалуются на остаточные иновые проблемы с носовым дыханием [53].Чтокасаетсяпричинпостринопластическойназальнойобструкции, то мы выявили дисфункцию носового клапана в 75%случаев, искривление перегородки носа в 71%, синехии полости носав 18%, гипертрофию н/н раковин в 45,5%, буллы средних носовыхраковин в 2% случаев.По данным литературы в 70% случаевревизионных ринопластик носовая обструкция вызвана остаточнойдеформацией перегородки носа, стенозом в области клапана носа.Встречаемость синехий по данным литературы после ринопластикикоррелирует с частотой рубцовых сращений в полости носа послевнутриносовой хирургии и составляет по зарубежным данным 2-12%и до 39% по данным отечественных авторов.Следующимпораспространенностипостринопластическимнарушением согласно нашим данным является нарушение кожнойчувствительности наружного носа в его разных анатомическихобластях 7% (9 пациентов из 127).
S.A. Bafaqeeh, M.M. al-Qattan [47]черезгодпослеоперацииотметилиполноевосстановлениечувствительности наружного носа у 25 патентов, перенесшихринопластику наружным доступом. А в исследовании A.C.Thompson65,3%пациентовчувствительностипослекончикаринопластикиноса,упродолжалось более 3-х месяцев [180].68,3%отмечалиизнихснижениеонемение 149 На функцию обоняния и мукоцилиарный транспорт эстетическаяринопластика не влияет как по нашим данным, так и по сведениям излитературы (гипосмия после ринопластик в большинстве случаеввременная и вызвана отеком слизистой оболочки).Далее, все пациенты были поделены на группы ретроспективно взависимости от объема,хирургического доступа и техникиперенесенной ринопластики.В этой части исследования мы попытались определить связьфункционального результата с доступом, техникой и объемомоперации (n=253; группы II, III и IV) инеблагоприятныевотношениивыяснить наиболеефункциональныхисходовринопластики приемы.Оказалось, что послеринопластические нарушения носовогодыхания достоверно чаще встречаются после «эндоназального»хирургического доступа, чем после «открытой» ринопластики (75%против 68%).
При одноэтапном проведении риносептопластики ивнутриносовоговмешательства(конхопластика,синусотомия)функциональный результат вмешательства существенно лучше(5,1±1,5 баллов против 9,9±1,3 по субъективной оценке, p<0,05; СОП629±98 см³/с против 397±65 см³/с по объективной оценке, p<0,05).Применениевоструктуросохраняющихвремяпервичнойприемов(расширяющиеринопластикитрансплантаты,расширяющие лоскуты, укрепляющие трансплантаты) позволяетуменьшить выраженность и частоту функциональных нарушений вотдаленные сроки наблюдения (5,5±1,2 баллов против 10,4±1,7 посубъективной оценке, p<0,05; СОП 550±85 см³/с против 303±50 см³/спо объективной оценке, p<0,05).V глава диссертации полностью посвящена изучению приемовпрофилактики постринопластических нарушений и исследованию 150 эффективностиметодовкоррекциипостринопластическихосложнений.
Для этого была сформирована отдельная клиническаягруппа V (n=71), куда вошли пациенты из числа участников группы Iсвыявленнымиклиническизначимымифункциональнымипостринопластическими нарушениями, требующими коррекции.Для функциональной и эстетической реабилитации больныхданной группы мы применяли в различных сочетаниях методыреконструктивной ринохирургии, включающие малоинвазивнуюустановкуразработанныхтрансплантатовподконхопластику,«поперечных»эндоскопическимэндоскопическую,экстракорпоральнуюсинехий,намисептопластику,аутохрящевыхконтролем,«переднюю»классическуюрадиоволновоеилииссечениеразновидности открытой ринопластики с установкойклассических расширяющих и укрепляющих трансплантатов. Такимобразом, применялись как широкоизвестные традиционные методы,так и предложенные нами.Увсехпациентовэтойгруппымыдобилисьхорошихфункциональных результатов.Результатысформулироватьпроведенногоэтапныйисследованияпозволилилечебно-диагностическийнамалгоритмоказания помощи пациентам с функциональными проблемами,перенесшими ринопластику, приведенный ниже (рис.52).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
