Диссертация (1141192), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Время образования сгустка зависит в50основном от количества тромбоцитов и, особенно, от участия их в формировании сгустка. Кроме этого, на время образования сгустка влияетуровень фибриногена и склонность его к полимеризации.Угол альфа (ALP, Alpha-angle) представляет собой касательнуюк кривой тромбообразования в точке, соответствующей двухмиллиметровой плотности сгустка. Эта величина характеризует кинетику образования сгустка и выражается в градусах.Максимальная плотность сгустка (МCF, Maximum ClotFirmness) представляет собой максимальную величину амплитуды формирования сгустка, достигнутую к моменту, когда активируется процессфибринолиза.
Максимальная плотность сгустка является одним из наиболее важных параметров тромбоэластометрии.Амплитуда тромбоэластограммы в разное время (СA5, СA10,Amplitude Time) представляет плотность сгустка в различное время исследования (5,10, ... минут).Индекс фибринолиза (LI30, LI45, LI60, Lysis Time) характери-зует степень лизиса сгустка в разное время исследования(30, 45, 60 минут).Максимальный лизис (ML, Maximal lysis) представляет макси-мальный фибринолиз, обнаруженный в течение анализа и определяетсякак нахождение самой низкой амплитуды после достижения МCF.2.2.9 Статистическая обработка полученных данных.Полученные результаты подвергались статистической обработкепакетами программ Microsoft Excel 2013 (Microsoft Corp, США) иStatistica 8.0 (StatSoft Inc, США).
Распределение признаков оценивалось спомощью критерия Шапиро – Уилка W. Описание количественных признаков с нормальным распределением проводилось с помощью вычисления среднего значения (М) и стандартного отклонения (s) для признаковс распределением, отличным от нормального, – медианы (Ме) и нижнего51(LQ) и верхнего (UQ) квартилей. Большинство признаков имели распределение, отличное от нормального, в связи с чем для их сравнения использовались методы непараметрической статистики.
С целью сравнениягрупп по количественному признаку использовался для несвязанныхгрупп U-критерий Манна – Уитни, для связанных – критерий Вилкоксона.С целью сравнения групп по качественным признакам использовался точный критерий Фишера. Оценка связи признаков проводилась методомранговой корреляции Тау Кендалла. Критический уровень значимости рво всех расчетах был принят равным 0,05.52ГЛАВА 3ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ3.1. Результаты генетического типирования пациентокЗадачей данного раздела является оценка эффективности действиятрамадола у обследуемых пациенток и его побочных эффектов. В его основу положены наблюдения за 96 пациентками, которые поступили дляпланового оперативного лечения (гистерэктомия и консервативная миомэктомия) в гинекологическое отделение Ярославского областного перинатального центра.При исследовании полиморфизмов гена CYP2D6 у 26 пациентокнами был выявлен гетерозиготный полиморфизм G1846A (замена гуанина на аденин в позиции 1846) (рисунок 3.1).Рисунок 3.1 – Результаты генетического типированияПо литературным данным, у носителей данного полиморфизма в гомозиготном варианте активность изофермента CYP2D6 полностью отсутствует, в гетерозиготном – снижается.
Полиморфизм C100T гена CYP2D653(замена цитозина на тимин в позиции 100, снижающий активность изофермента) был обнаружен у 1 пациентки в гомозиготном (Т/Т) и у 2 – вгетерозиготном (С/Т) варианте. У 67 пациенток полиморфизмов обнаружено не было (так называемый, «дикий» тип).Таким образом, у 29 пациенток имелись основания ожидать снижения активности изофермента CYP2D6 и, соответственно, снижения скорости биотрансформации трамадола в активный метаболит – О-десметилтрамадол, с уменьшением эффективности анальгезии.
В связи с этимданные пациентки были объединены в 1-ю группу. Оставшиеся 67 пациенток составили 2-ю (контрольную) группу.Между группами пациенток не было выявлено различий по антропометрическим данным, функциональному статусу [130], видам и продолжительности оперативных вмешательств (таблица 3.1).Таблица 3.1Исходные характеристики пациентокХарактеристикаГруппа 1Группа 2(n = 29)(n = 67)Возраст, лет42 (36; 45)40 (33; 45)0,47*Масса тела, кг67 (55; 82)64 (58; 74)0,54*164 (163; 170)165 (160; 170)0,52*Рост, смИндекс массы тела, кг/м2р23,7 (20,2; 29,4) 23,8 (21,6; 27,1) 0,99*Класс по ASA (I / II)21 / 846 / 210,45**Вид операции (гистерэктомия10 / 1924 / 430,55**/ миомэктомия)Длительность операции, мин.
177,5 (125; 205) 180 (150; 240)0,22*Объем кровопотери, мл0,65*200 (100; 250)200 (100; 250)* Использован U-критерий Манна-Уитни** Использован точный критерий Фишера54Таким образом, было установлено, что распространенность полиморфизмов гена CYP2D6, снижающих активность данного изофермента,в выборке пациенток, оперированных по поводу миомы матки, была достаточно высокой и составила 30,2%.3.2. Интенсивность послеоперационного болевого синдромаДо операции у пациенток обеих групп болевой синдром отсутствовал. В послеоперационном периоде интенсивность болевого синдромаоценивался каждые 3 часа по 100-миллиметровой визуально-аналоговойшкале (ВАШ).Первоначально была проверена гипотеза о том, что интенсивностьпослеоперационного болевого синдрома может зависеть от вида оперативного вмешательства (гистерэктомия или консервативная миомэктомия).
Результаты сопоставления пациенток по данному показателю (безучета их генотипа) представлены в таблицах 3.2 и 3.3.Таблица 3.2Интенсивность послеоперационного болевого синдрома (мм ВАШ) впокое в зависимости от вида операции (M (s))ВремяКонсервативнаяГистерэктомия,Значениемиомэктомия, n = 62n = 34р*15 часов30 (12,7)32,7 (11,3)0,2318 часов26,2 (11,9)32,4 (10,5)0,02621 час26,4 (11,2)32,2 (7,5)0,02124 часа25,7 (10,7)30,3 (7,4)0,0293 часа23,2 (10,4)26,6 (8,6)0,116 часов23,4 (9,9)22,9 (9,1)1,09 часов23,5 (9,4)25,5 (7,4)0,45* – использован U-критерий Манна - Уитни55Таблица 3.3Интенсивность послеоперационного болевого синдрома (мм ВАШ)при активизации в зависимости от вида операции (M (s))ВремяКонсервативнаяГистерэктомия,Значениемиомэктомия, n = 62n = 34р*15 часов40,4 (15,2)42,5 (15,3)0,4018 часов40,1 (13,3)41,4 (13,4)0,9121 час36,8 (12,3)38,1 (11,1)0,4924 часа35,8 (11,4)35,3 (10,6)0,953 часа32,5 (11,2)31,9 (9,5)0,966 часов29,4 (9,2)32,4 (11,8)0,239 часов28,6 (8,8)31,2 (9,9)0,16* – использован U-критерий Манна - УитниРезультаты показывают, что в целом болевой синдром был выраженумеренно; его интенсивность находилась в допустимых пределах и нетребовала дополнительных вмешательств.
Статистически значимые различия в зависимости от вида оперативного вмешательства были отмеченытолько при оценке интенсивности боли в покое вечером в день операции.Болевой синдром был несколько интенсивнее после выполнения гистерэктомии по сравнению с консервативной миомэктомией. Однако математически различия были несущественными и, с учетом однородности выделенных групп по видам оперативных вмешательств, далее это обстоятельство во внимание не принималось.При оценке интенсивности послеоперационного болевого синдрома в зависимости от генотипа пациенток было установлено следующее.У пациенток группы 1 на всех этапах исследования интенсивностьболевого синдрома была значимо выше (рисунок 3.2).56* – р < 0,05 (U-критерий Манна – Уитни)Рисунок 3.2 – Интенсивность болевого синдрома в покое(мм ВАШ) в исследуемых группах* – р < 0,05 (U-критерий Манна – Уитни)Рисунок 3.3 – Интенсивность болевого синдрома при активизации(мм ВАШ) в исследуемых группах57Схожая картина наблюдалась и при оценке интенсивности послеоперационной боли при активизации пациенток (рисунок 3.3).Была выявлена слабая по силе, но статистически значимая корреляционная зависимость между наличием полиморфизмов и интенсивностьюболевого синдрома в покое в 15 часов (время его максимальной выраженности) (рисунок 3.4).Тау Кендалла = 0,23, р = 0,0013Боль в покое в 15 часов, мм ВАШ8070605040302010001Полиморфизм (0 - нет, 1 - есть)Рисунок 3.4 – Корреляционная зависимость между генотипомпациенток и интенсивностью болевого синдромаВ настоящее время условно принятым критерием адекватности послеоперационного обезболивания считается интенсивность боли, не превышающая 30 мм ВАШ в покое и не превышающая 40 мм ВАШ – приактивизации пациентов.При сравнении числа пациенток, у которых интенсивность послеоперационной боли за первые сутки хотя бы однажды превышала указанные пороговые значения, было установлено следующее (рисунок 3.5).58* – р < 0,05 (точный критерий Фишера)Рисунок 3.5 – Случаи неадекватности послеоперационногообезболивания (%%) в исследуемых группахПри оценке боли в покое в группе 1 интенсивность послеоперационного болевого синдрома превышала порог в 30 мм по ВАШ в течениепервых суток после операции у 20 (69%) пациенток, в то время, как вгруппе 2 – только у 28 (42%); точный критерий Фишера = 0,025.
При активизации пациенток первой группы у 22 (76%) интенсивность боли превышала порог в 40 мм по ВАШ, во второй группе – лишь у 29 (43%); точный критерий Фишера = 0,0039.Таким образом, наличие у пациенток полиморфизмов гена CYP2D6значимо снижало эффективность послеоперационного обезболивания.3.3. Побочные эффекты, связанные с обезболиваниемК наиболее частым побочным эффектам обезболивания наркотическими анальгетиками относятся седация, депрессия дыхания и послеоперационная тошнота и рвота.При оценке уровня седации пациенток по RASS значимых различий59между группами выявлено не было.
У большинства пациенток он составлял -1 или 0 баллов, что является оптимальным значением.Мониторинг SpO2, проводившийся в послеоперационном периоде,не выявил эпизодов десатурации (снижения SpO2 менее 93%); оксигенотерапия после операции не проводилась.При оценке послеоперационной тошноты и рвоты были полученыследующие результаты (рисунок 3.6).* – р < 0,05 (точный критерий Фишера)Рисунок 3.6 – Частота послеоперационной тошноты и рвоты (%%)Тошнота в послеоперационном периоде отмечена только у 6(20,7%) пациенток 1-й группы, во второй группе – у 29 (43,3%), точныйкритерий Фишера = 0,028.
Послеоперационная рвота наблюдалась у 2(6,9%) пациенток первой группы, в то время как во второй группе – у 14(20,9%), точный критерий Фишера = 0,077.РезюмеВыявленная суммарная частота встречаемости полиморфизмовG1846A и С100T гена CYP2D6, снижающих активность изофермента, со60ставила 30,2% в исследованной выборке пациенток, что соотносится с литературными данными [131]. Замедление у носительниц этих полиморфизмов биотрансформации трамадола со снижением плазменной концентрации его активного метаболита – О-десметилтрамадола –достаточнохорошо известно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
