Диссертация (1141192), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Каждый час (при необходимости чаще) измерялось артериальное давление неинвазивным методом. В рамках исследования показатели фиксировались при поступлении пациентки в палатуреанимации и интенсивной терапии, далее каждые 3 часа в течение первых послеоперационных суток.При десатурации (снижении SpO2 в условиях самостоятельного дыхания до 93% и менее) проводилась оксигенотерапия.Всем пациенткам контролировались показатели общего и биохимического анализа крови.2.2.3 Определение полиморфизмов гена CYP2D6 (C100T иG1846A)Выделение материала для генетического типирования проводилось из образцов цельной крови. Венозная кровь в количестве 3 мл помещалась в вакуумные пластиковые пробирки с ЭДТА.
Для выполнения43анализа ДНК собранный материал отправлялся в лабораторию Ярославского государственного медицинского университета (центр изучениятромбозов). Выделение проводилось согласно инструкции «набор реагентов для выделения геномной ДНК из биологического материала наколонках «К-СОРБ-100» (Синтол, Россия).Определение однонуклеотидных замен G1846A гена CYP2D6 проводилось аналогично, то есть методом полимеразной цепной реакции(ПЦР) в реальном времени с помощью детектирующего амплификатораDTlite (ДНК-технология, Россия) и наборов реагентов для определенияполиморфизма G1846A гена CYP2D6 (rs38922097) (Синтол, Россия).Для интерпретации результатов полиморфизма G1846A генаCYP2D6 использовалась следующая таблица:Таблица 2.2Интерпретация результатов полиморфизма G1846AAllele 1 (FAM)Heterozygote(FAM+HEX)Allele 2 (HEX)аллель GГенотип G/Gаллель G + аллель AГенотип G/Aаллель AГенотип A/AОпределение однонуклеотидных замен C100T гена CYP2D6 проводилось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени с помощью детектирующего амплификатора DTlite (ДНК-технология, Россия) и наборов реагентов для определения полиморфизма C100Tгена CYP2D6 (rs1065852) (Синтол, Россия).Для интерпретации результатов полиморфизма C100T генаCYP2D6 использовалась следующая таблица:44Таблица 2.3Интерпретация результатов полиморфизмов C100Таллель СГенотип С/Саллель С + аллель ТГенотип С/Таллель ТГенотип Т/ТAllele 1 (FAM)Heterozygote(FAM+HEX)Allele 2 (HEX)2.2.4 Исследование интенсивности послеоперационного болевого синдрома.Исследование интенсивности болевого синдрома у каждой пациентки проводилось на основании субъективной оценки чувства боли и выражалось количественно при помощи 100-миллиметровой визуальнойаналоговой шкалы боли (ВАШ) от 0 (нет боли) до 100 (максимально возможная боль) миллиметров.Данное исследование проводилось во время осмотра пациенток впослеоперационном периоде сразу после окончания операции и переводапациентки в отделение интенсивной терапии, затем через каждые 3 часав течение суток.
Исследовался болевой синдром в покое и при активизации пациентки (изменение положения тела, глубокое дыхание, кашель).В качестве критерия адекватности анальгезии использовались значения, рекомендованные международной ассоциации по изучению боли(IASP): допустимой считалась оценка до 30 мм в покое и до 40 мм приактивизации.
Анализировалось количество пациенток, у которых интенсивность боли за период наблюдения хотя бы однажды превышала указанные пороговые значения.2.2.5 Оценка нежелательных побочных эффектов, связанных собезболиваниемОценка наиболее значимых побочных эффектов, связанных с применением наркотических анальгетиков – депрессии дыхания, послеопера45ционной тошноты и рвоты и избыточной седации проводилась при поступлении пациенток в палату реанимации и интенсивной терапии и далее каждые 3 часа в течение первых послеоперационных суток.Депрессия дыхания оценивалась с помощью мониторинга SpO2,фиксировались случаи снижения данного показателя ниже 93%, что рассматривалось как показание к оксигенотерапии.Выявление у пациенток послеоперационной тошноты и рвоты проводилось по следующим критериям:0 – отсутствие симптомов тошноты и рвоты;1 – тошнота;2 – рвота.Для оценки уровня седации использовалась шкала RASS (Ричмондская шкала оценки ажитации и седации), наиболее часто применяемая в отделениях интенсивной терапии (Таблица 2.2).
На сегодняшнийдень, среди различных шкал, это наиболее достоверный инструментоценки седации у взрослых пациентов [137].Оптимальным для пациента в отделении интенсивной терапии считается уровень в -1 или 0 баллов.Таблица 2.4Ричмондская шкала оценки ажитации и седации (RASS)Балл Оценка+4ОписаниеПациентПациент агрессивен, возникают эпизоды выражен-агрессивенного психомоторного возбуждения, возможно нанесение физического ущерба медицинскому персоналу+3+2Выраженная Пациент агрессивен, удаляет катетеры, зонды, дреажитациянажи, трубкиАжитацияЧастая нецеленаправленная двигательная активность, «борьба» с респиратором при проведенииИВЛ46Продолжение таблицы 2.4Балл Оценка+1ОписаниеБеспокойство Пациент беспокоен, иногда испуган, но неагрессивен, а двигательная активность не имеет деструктивной направленности0Спокойствие и внимательность-1СонливостьНе достаточно внимателен, пробуждается на окликотсрочено: открывает глаза, фиксирует взор более10 секунд-2-3-4Легкая седа- Пробудим на оклик (открывает глаза, но фиксируетциявзор менее 10 секунд)УмереннаяДвигательная активность или открывание глаз в от-седациявет на оклик без фиксации взораГлубокая се- Нет реакции на оклик, но двигательная активностьдацияили открывание глаз на проприоцептивные и ноцицептивные раздражители-5ОтсутствиеНет реакции ни на оклик, ни на проприоцептивные ипробуждения ноцицептивные раздражители2.2.6 Исследование вариабельности сердечного ритмаСостояние вегетативной нервной системы как один из компонентовхирургического стресс-ответа оценивалось методом кардиоинтервалографии, предложенным академиком Р.М.
Баевским в 1974 году, и широкоприменяющемся для исследования физиологических процессов в настоящее время [3].Регистрация кардиоинтервалограммы проводилось с помощью аппарата ВНС-Ритм (Нейрософт, Россия) с автоматической записью и анализом электрокардиограммы. Автоматически регистрировались показатели частоты сердечных сокращений, моды (Мо), амплитуды моды(АМо), вариационного размаха (DX) и индекса напряжения (ИН)47Метод кардиоинтервалографии позволяет дать характеристику баланса активности симпатической и парасимпатической систем по изменению времени интервалов R-R и их частотности.
Считается, что снижениепоказателей ВСР свидетельствует о нарушении вегетативного контролясердечной деятельности, на что могут влиять разнообразные факторы периоперационного периода, в том числе стресс-ответ и выраженность болевого синдрома.В современной анестезиологии метод кардиоинтервалографии достаточно широко используется для оценки адекватности анестезиологической защиты, влияния на эту защиту видов анестезии, в то же времячисло работ о применении кардиоинтервалограммы в послеоперационном периоде ограничено.Исследование проводилось в 18 часов накануне оперативного вмешательства и в 18 часов в день операции.При проведении исследования мы определяли следующий ряд статистических характеристик ритма:1.Мода (Мо) - самый часто встречающийся интервал R – R. Ха-рактеризует гуморальное звено регуляции ВНС.2.Амплитуда моды (АМо) – число значений интервалов, соот-ветствующих Мо, выраженное в процентах к общему числу кардиоцикловмассива.
Данный показатель характеризует состояние активности симпатического отдела вегетативной нервной системы.3.Вариационный размах (ВР) – разница между максимальным иминимальным значениями продолжительности интервалов R – R , которая в данном массиве кардиоциклов характеризует уровень активностипарасимпатического звена вегетативной нервной системы.4.Индекс напряжения регуляторных систем (ИН = АМо/(2 х Мох ВР). С его помощью оценивается степень напряжения компенсаторноадаптивных механизмов организма.
Характеризует активность механиз-48мов симпатической регуляции, состояние центрального контура регулирования (кора головного мозга, гипоталамо-гипофизарные и подкорковыевегетативные центры) и степень его преобладания над автономным контуром регулирования (легкие, синусовый узел, ядра блуждающего нерва).В норме ИН колеблется в пределах 80 – 150 условных единиц [3].2.2.7 Исследование биохимических параметровОбразцы венозной крови для определения биохимических показателей отбирались в 18:00 накануне операции и в 18:00 в день операции (дляисключения влияния на результаты суточных колебаний уровня глюкозыи кортизола).Содержание глюкозы в венозной крови определяли глюкозооксидазным методом на анализаторе HumaStar 600 (Human GmbH, Германия).Для определения концентрации кортизола и пролактина образцыкрови после отбора центрифугировались при 2000 об/мин., плазма замораживалась и хранилась до проведения исследования при температуре 90°С. Определение проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа.
Использовался спектрофотометр вертикального сканирования «Anthos 2020» (Biochrom Ltd, Австрия), версия программногообеспечения 1.2, при длине волны 450 нм и наборы реактивов «ИФА-кортизол» и «ИФА-пролактин» производства ЗАО «Алкор-Био», (Санкт-Петербург, РФ) рекомендованные Комиссией по наборам реагентов для иммуноферментного (неинфекционные), радиоиммунологического и другихвидов иммунохимического анализа Комитета по новой медицинской технике МЗ РФ (протокол №5 от 23 мая 1995 г.). С помощью одного наборапроводился 1 независимый эксперимент (определение концентрации кортизола у 48 пациенток на 2 этапах исследования). Перед каждым независимым экспериментом проводилось построение калибровочной кривой и49определение концентрации в контрольной плазме.
Концентрация кортизола в плазме выражалась в нмоль/л, диапазон нормальных значений дляданного метода составляет от 140 до 600 нмоль/л. Концентрация пролактина выражалась в мкМЕ/мл, диапазон нормальных значений для женщинсоставляет 60 – 600 мкМЕ/мл.2.2.8 Исследование параметров гемостазаОбразцы крови для исследования гемостаза методом ротационнойтромбоэластометрии отбирались при поступлении пациентки в операционную и в 18 часов вечера в день операции. На этот момент времени медикаментозная тромбопрофилактика (в тех случаях, когда она была показана) еще не начиналась.Данный метод широко применяется в исследовании изменений вязкости и упруго-эластических свойств крови в процессе образования фибринового сгустка. Тромбоэластограмма отображает процесс тромбообразования, его стадии и фибринолиз.Методика ROTEM (rotational thromboelastometry - ротационнаятромбоэластометрия) позволяет отобразить эти процессы графически санализом тромбоэластограммы и различных числовых показателей, характеризующих процессы формирования сгустка [7, 44].Анализировались следующие основные параметры:Время начала образования сгустка (СТ, Coagulation Time) опи-сывает время от начала анализа до распознаваемого начала формирования сгустка посредством добавления активатора (реагенты и кальций).Время начала образования сгустка является важным параметром активизации показателей свертывания, а также их баланса с соответствующимиингибиторами.Время образования сгустка (CFT, Clot Formation Time) – отобра-жает следующую фазу свертывания (кинетику образования стойкогосгустка из тромбоцитов и фибрина).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
