Диссертация (1141192), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Однако клиническая значимость этого феномена сточки зрения адекватности послеоперационной анальгезии практическине изучена [134, 185], несмотря на достаточно широкое применение идлительную историю использования препарата. Полученные результатыпоказывают, что эффективность анальгезии на основе трамадола в клинике может существенно изменяться в зависимости от генетических особенностей пациенток. Изучение спектра побочных эффектов, связанныхс назначением препарата, также подтвердило выдвинутую гипотезу.
Отсутствие случаев избыточной седации и депрессии дыхания, по всей вероятности, связано с тем, что выборку составили соматически здоровыепациентки относительно молодого возраста. Вместе с тем, именно у такихпациенток и именно при лапароскопических вмешательствах высока частота послеоперационной тошноты и рвоты.
Известно, что развитие данного осложнения также связано с активацией опиоидных рецепторов. Всвязи с этим можно предположить, что продемонстрированное снижениечастоты ПОТР у пациенток с полиморфизмами гена CYP2D6, также обусловлено замедлением биотрансформации трамадола с образованием активного метаболита.Высокая частота встречаемости полиморфизмов G1846A и С100T,снижающих активность изофермента CYP2D6, делает перспективным ихисследование в клинике с целью оптимизации обезболивания у конкретного пациента.
Их существенное влияние на эффективность анальгезии испектр побочных эффектов препарата может учитываться при разработкеиндивидуализированных схем послеоперационного обезболивания.61ГЛАВА 4ВЫРАЖЕННОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТРЕСС-ОТВЕТАВ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ГЕНОТИПА ПАЦИЕНТОК4.1. Показатели гемодинамики и нейровегетативного статусаНесмотря на выявленные различия между группами по интенсивности послеоперационной боли, рутинно мониторируемые показатели гемодинамики значимо не отличались. На рисунке 4.1 представлена динамикачастоты сердечных сокращений.Рисунок 4.1 – Динамика частоты сердечных сокращений, мин-1Аналогичная картина наблюдалась при анализе уровня среднего артериального давления (рисунок 4.2).62Рисунок 4.2 – Динамика среднего артериального давления, мм рт.
ст.При проведении кардиоинтервалографии в 18-00 накануне оперативного вмешательства полученные показатели значимо не отличалисьмежду исследованными группами (таблица 4.1).Таблица 4.1Показатели вариабельности сердечного ритмаперед операцией (ME (LQ; UQ))ПоказательГруппа 1Группа 2р*(n = 29)(n = 67)(1 – 2)Мо, мс750 (690; 800)730 (670; 815)0,99АМо, %48 (44; 55)49 (43,5; 56,5)0,57DX, мс162 (148; 194)173,5 (156; 193)0,38ИН, ед.190,8 (170,7; 232,6)189,5 (165,5; 241,5)0,94* – использован U-критерий Манна - УитниПосле операции (исследование проводилось в то же время суток,63что и перед операцией, – в 18:00) отмечались значимые изменения показателей у пациенток группы 1.Таблица 4.2Показатели вариабельности сердечного ритмапосле операции (ME (LQ; UQ))ПоказательГруппа 1Группа 2р**(n = 29)(n = 67)(1 – 2)Мо, мс675 (625; 725)*700 (625; 762,5)0,054АМо, %57,3 (52,5; 62)*50,5 (41,4; 61,2)0,034DX, мс170 (136; 187)190 (151,5; 220)0,027ИН, ед.262,9 (200,3;333,3)*177,1 (135,5; 262,7)<0,001* – p < 0,05 по сравнению с исходным значением (критерий Вилкоксона)** – для межгрупповых сравнений использован U-критерий Манна – УитниУ пациенток 1-й группы было отмечено значимое уменьшение показателей моды и увеличение – амплитуды моды и индекса напряжения,в то время как у пациенток 2-й группы послеоперационные показателизначимо не изменялись по сравнению с исходными.В результате индекс напряжения после операции был значимо вышеу пациенток 1-й группы по сравнению со 2-й, что свидетельствует о выраженной симпатикотонии.Была выявлена слабая по силе, но статистически значимая корреляционная связь между интенсивностью болевого синдрома при активизации пациенток и величиной индекса напряжения (рисунок 4.3).64Тау Кендалла = 0,145, р = 0,039800Индекс напряжения, ЕД700600500400300200100001020304050607080Интенсивность боли при активизации, мм ВАШРисунок 4.3 – Корреляционная зависимость между интенсивностью боли и индексом напряженияВ связи с этим, можно утверждать, что симпатикотония, отмеченнаяу пациенток 1-й группы являлась следствием недостаточно адекватногообезболивания.4.2.
Эндокринно-метаболическая реакция на операциюПри исследовании маркеров эндокринного и метаболического компонентов хирургического стресс-ответа было выявлено следующее.Плазменная концентрация кортизола после операции значимо повышалась в обеих группах (рисунок 4.4).Хотя повышение концентрации кортизола у пациенток 1-й группыбыло более заметным по сравнению со 2-й, критический уровень значимости не был достигнут (р = 0,095, U-критерий Манна-Уитни).65* – р < 0,05 по сравнению с исходным значением (критерий Вилкоксона)Рисунок 4.4 – Концентрация кортизола до и после операции, нмоль/лКонцентрация пролактина после операции также повышалась, однако заметных различий между группами не было (рисунок 4.5).* – р < 0,05 по сравнению с исходным значением (критерий Вилкоксона)Рисунок 4.5 – Концентрация пролактина до и после операции, мкМЕ/мл66Концентрация глюкозы в послеоперационном периоде повышаласьнезначительно, находясь в пределах нормы у подавляющего большинствапациенток (рисунок 4.6).* - р < 0,05 по сравнению с исходным значением (критерий Вилкоксона)Рисунок 4.6 – Концентрация глюкозы до и после операции, ммоль/лСтатистически значимое, по сравнению с предоперационным, повышение уровня глюкозы было отмечено только у пациенток 1-й группы(р = 0,011, критерий Вилкоксона), в то время, как у пациенток 2-й группыэтот показатель значимо не изменялся (р = 0,48).При сравнении послеоперационной концентрации глюкозы междугруппами, этот показатель после был несколько выше у носительниц полиморфизмов, однако статистически различие не достигло критическогоуровня значимости (р = 0,073, U-критерий Манна-Уитни).
Клинически такое повышение уровня гликемии также вряд ли можно признать существенным.674.4. Изменения в системе гемостазаПоказатели ротационной тромбоэластометрии перед операциейнаходились в пределах нормы и значимо не отличались между группами(таблица 4.3).Таблица 4.3Показатели ROTEM до операции (ME (LQ; UQ))Группа 1Группа 2(n = 29)(n = 67)CT, с628 (578; 765)661 (599; 776,5)0,39CFT, с220 (194; 268)221,5 (195,5; 272)0,81Альфа, о61 (51;65)55,5 (50; 64,5)0,42А10, мм49 (41; 53)44 (40,5; 52)0,63А20, мм58 (50; 61)53,5 (49; 61,5)0,59MCF, мм60 (54; 64)56 (51,5; 64)0,425 (4; 6)5 (4; 6)0,64ПоказательML, %р** – использован U-критерий Манна - УитниИзменения показателей ротационной тромбоэластометрии послеоперации у всей выборки пациенток характеризовались умеренным сокращением CT и CFT, что сопровождалось умеренным усилением лизисасгустка (таблица 4.4).Таблица 4.4Показатели ROTEM у всех пациентокдо и после операции (ME (LQ; UQ))ПоказательВсе пациентки, n = 96р*До операцииПосле операцииCT, с650 (589; 771)633 (561; 712)0,027CFT, с220 (195; 271)209 (166; 246)0,04559 (50; 65)55 (50; 61)0,17Альфа, град.68Продолжение таблицы 4.4Все пациентки, n = 96Показательр*До операцииПосле операцииА10, мм48 (41; 52)45 (39; 50)0,06А20, мм57 (49; 61)55 (51; 59)0,41MCF, мм58 (52; 64)58 (52; 61)0,415 (4; 6)5 (5; 6)0,003ML, %* – Использован критерий ВилкоксонаДанные изменения представляют собой типичную реакцию системы гемостаза на хирургическое вмешательство и могут рассматриваться как компонент хирургического стресс-ответа.При оценке послеоперационных показателей гемостаза в исследованных группах пациенток было установлено, что их изменения во 2-йгруппе они имели такую же направленность (таблица 4.5).
В послеоперационном периоде отмечалось значимое сокращение временных параметров, а также некоторое ускорение лизиса сгустка.Таблица 4.5Показатели ROTEM у пациенток 2-й группыдо и после операции (ME (LQ; UQ))ПоказательГруппа 2, n = 67р*До операцииПосле операцииCT, с661 (599; 776,5)633 (548; 713,5)0,04CFT, с221,5 (195,5; 272)201 (160; 239)0,0455,5 (50; 64,5)56 (51; 64)0,87А10, мм44 (40,5; 52)46,5 (41; 51)0,38А20, мм53,5 (49; 61,5)56 (51,5; 60)0,63MCF, мм56 (51,5; 64)58,5 (53; 62,5)0,475 (4; 6)5 (5; 6)0,039Альфа, град.ML, %* – Использован критерий Вилкоксона69У пациенток же 1-й группы временные параметры значимо не изменялись, однако наблюдалось значимое по сравнению с исходным уровнем уменьшение угла α и уменьшение плотности сгустка на 10 минутеисследования и его максимальной плотности (таблица 4.6), что также сопровождалось умеренным усилением лизиса сгустка.Таблица 4.6Показатели ROTEM у пациенток1-й группы до и после операции (ME (LQ; UQ))ПоказательГруппа 1, n = 29р*До операцииПосле операцииCT, с628 (578; 765)612 (583; 712)0,28CFT, с220 (194; 268)213 (198; 251)0,65Альфа, град.61 (51; 65)54 (48; 57)0,043А10, мм49 (41; 53)44 (39; 46)0,038А20, мм58 (50; 61)54 (48; 56)0,064MCF, мм60 (54; 64)56 (50; 59)0,0115 (4; 6)5 (5; 6)0,024ML, %* – Использован критерий ВилкоксонаПоказатели плотности сгустка на 10 и 20 минутах исследования имаксимальной плотности сгустка были значимо ниже у пациенток 1-йгруппы по сравнению со 2-й (таблица 4.7).Таблица 4.7Показатели ROTEM после операции (ME (LQ; UQ))Группа 1Группа 2(n = 29)(n = 67)CT, с612 (583; 712)633 (548; 713,5)0,35CFT, с213 (198; 251)201 (160; 239)0,071Показательр*70Продолжение таблицы 4.7Группа 1Группа 2(n = 29)(n = 67)Альфа, град.54 (48; 57)56 (51; 64)0,052А10, мм44 (39; 46)46,5 (41; 51)0,047А20, мм54 (48; 56)56 (51,5; 60)0,037MCF, мм56 (50; 59)58,5 (53; 62,5)0,0235 (5; 6)5 (5; 6)0,38ПоказательML, %р** – использован U-критерий Манна – УитниДанные результаты не укладываются в концепцию типичной реакции системы гемостаза на хирургическое вмешательство, согласно которой интенсивный болевой синдром и более выраженные нейроэндокринные проявления хирургического стресс-ответа (отмеченные у пациенток1-й группы) сопровождаются развитием гиперкоагуляционных сдвигов состороны системы гемостаза.
В связи с этим, вероятно, снижение скоростиформирования сгустка и его плотности, наблюдавшиеся у пациенток 1-йгруппы после операции, имели иную причину. Можно предположить, чтоданные изменения связаны с серотонинэргическим и/или адренэргическим действием собственно трамадола (биотрансформация которого у пациенток данной группы замедлена).РезюмеВ то время, как рутинные параметры гемодинамики между группами не отличались, результаты оценки нейровегетативного статуса методом кардиоинтервалографии демонстрируют тенденцию к симпатикотонии у пациенток – носительниц полиморфизмов гена CYP2D6. По всейвидимости, это является следствием недостаточной адекватности анальгезии, связанной с замедлением деметилирования трамадола и снижения71плазменной концентрации его активного метаболита – О-десметилтрамадола.В ответ на хирургическое вмешательство в обеих группах отмеченоповышение уровня «стрессовых» гормонов, а также незначительное повышение уровня глюкозы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
