Диссертация (1141192), страница 7

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 7)

При гомозиготном полиморфизме G1846A (CYP2D6*4) наблюдается полное отсутствие активности изофермента [134]. Теоретически у таких пациентов может наблюдаться снижение анальгетического эффекта от примененияпрепарата. Однако клинические результаты исследования эффективностипослеоперационного обезболивания трамадолом в зависимости от полиморфизма гена CYP2D6 весьма немногочисленны и противоречивы [185].На сегодняшний день выбор лекарственного препарата для послеоперационного обезболивания пока не предусматривает учет генетической вариабельности.

Однако накопленная на сегодняшний день информация позволяет говорить о перспективности фармакогенетических исследований в анестезиологии. Создание персонифицированных схем послеоперационного обезболивания на основании анализа генетическогопрофиля пациента может улучшить результаты лечении острой и хронической боли [9] и послеоперационные исходы в целом.37ГЛАВА 2КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХИ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Клинический материал исследованияКлинический материал диссертации составили наблюдения за 96пациентками в возрасте от 18 до 65 лет, без значимой сопутствующей патологии, которым в плановом порядке выполнялись операции по поводумиомы матки (гистерэктомия или консервативная миомэктомия).

В исследование включены пациентки, находившиеся на лечении в ГБУЗ ЯО«Областной перинатальный центр», за период с декабря 2015 по май 2017года.Исследование носило проспективный обсервационный характертипа «случай – контроль» и проводилось на клинической базе ФГБОУ ВО«Ярославский государственный медицинский университет» МинздраваРоссии – в отделении анестезиологии и реанимации ГБУЗ ЯО «Областнойперинатальный центр».Проведение клинического исследования было одобрено этическимкомитетом Ярославского государственного медицинского университета(заседание от 27 октября 2015 года, протокол №12).Все пациентки до момента включения в исследование подписывалиспециальную форму информированного добровольного согласия.

Исследование проводилось согласно этическим принципам Хельсинской Декларации и правилам проведения качественных клинических испытанийв Российской Федерации.Критерии включения в исследование:Показания к плановому оперативному вмешательству в объемеэндоскопической гистерэктомии или миомэктомии;Возраст пациентки 18 – 65 лет;Индекс массы тела 18,5 – 35 кг/м2;38Отсутствие значимой сопутствующей патологии.Критерии исключения из исследования:Отказ пациентки от участия в исследовании;Наличие острой или декомпенсированной хронической сопут-ствующей патологии;Наличие любой патологии со стороны эндокринной системы исистемы гемостаза;Наличие в анамнезе алкогольной, наркотической зависимости, атакже длительного приема каких-либо лекарственных средств;Языковой барьер.Методика предоперационного обследования и подготовки, анестезии и мониторинга, послеоперационного ведения была стандартной увсех пациенток и состояла в следующем.Премедикация на операционном столе включала в себя внутривенное введение атропина в дозе 10 мкг/кг, тримеперидина 0,3 мг/кг и диазепама 0,15 мг/кг.Всем пациенткам интраоперационно проводился мониторинг, который включал в себя пульсоксиметрию, капнографию, электрокардиографию с автоматическим определением уровня сегмента ST и аритмий, контроль частоты дыханий, сердечных сокращений, артериального давления.Индукция проводилась пропофолом в дозе 2 мг/кг, миорелаксация– рокуронием 0,5 мг/кг.

Выполнялась интубация трахеи, проводилась искусственная вентиляция легких с дыхательным объемом 7 – 8 мл/кг и частотой дыханий 14 – 16 в минуту, анестезия поддерживалась севофлюраном (2 – 2,5 объемных процента в зависимости от возраста пациентки) пометодике низкопоточной анестезии и болюсными введениями фентанилав зависимости от травматичности этапа операции и клинической картинытечения анестезии, миорелаксация – инъекциями рокурония в дозировке0,1 – 0,2 мг/кг.39Тактика инфузионной терапии во время оперативного вмешательства также была стандартной. Состав и объем интраоперационной инфузионной терапии зависел от состояния гемодинамики (наличие или отсутствие интраоперационной артериальной гипотензии) и продолжительности вмешательства.

Основу интраоперационной инфузионной терапии составляли кристаллоидные растворы (0,9% изотонический раствор хлорида натрия, сбалансированные полиионные растворы), вводимые сосредней скоростью 8 мл/кг в час. Коллоидные растворы (модифицированный желатин) использовались при развитии артериальной гипотензии(снижении артериального давления более чем на 20% от исходного значения) со скоростью в среднем 15 мл/кг в час; необходимость в их применении возникла лишь у 4 (4,2%) пациенток.Возраст пациенток составил 40 (34; 45) лет, рост – 165 (162; 170) см,масса тела – 65 (58; 75) кг. Функциональный статус пациенток по шкалеASA (American Society of Anaesthesiologists) [103] соответствовал I – IIклассу.Продолжительность оперативных вмешательств составила 180(150; 235) минут. Наиболее частым оперативным вмешательством былаэндоскопическая консервативная миомэктомия (выполнена у 62 (64,6%)пациенток).

Эндоскопичская гистерэктомия была выполнена в 34 (34,4%)случаях. Все операции были выполнены двумя специалистами акушерами-гинекологами, что позволило дополнительно повысить однородность выборки.В зависимости от вида операции были выявлены следующие особенности. Пациентки, которым была выполнена консервативная миомэктомия, были несколько моложе (что определяется современными подходами в оперативной гинекологии) и отличались более низким индексоммассы тела (таблица 2.1).40Таблица 2.1Характеристики пациенток в зависимости от вида операцииХарактеристикаВозраст, летМасса тела, кгРост, смИндекс массы тела,кг/м2Продолжительностьоперации, мин.Кровопотеря, млМиомэктомия,Гистерэктомия,Значе-n = 62n = 34ние р38,5 (30,5; 44)43 (39; 47)0,00662 (56; 74)70 (63; 77)0,068167 (162; 170)164 (160; 168)0,07122,7 (20; 25,9)25,2 (23,1; 28,9)0,015187,5 (140; 240)160 (150; 220)0,28200 (150; 300)150 (100; 200)0,0013Несмотря на полученные статистически значимые различия по данным показателям, математически и клинически их вряд ли можно считатьсущественными.

Продолжительность оперативных вмешательств значимо не отличалась. Объем интраоперационной кровопотери (оцененныйвизуальным способом) был значимо выше при консервативных миомэктомиях, однако в целом он был весьма незначительным.После окончания анестезии пациентки переводились для наблюдения в течение 1 суток в палату реанимации и интенсивной терапии.В течение первых суток схема послеоперационного обезболиваниябыла одинаковой у всех пациенток и включала в себя внутримышечныеинъекции трамадола по 100 мг каждые 6 часов и кеторолака по 30 мг каждые 8 часов.Всем пациенткам проводилась антибиотикопрофилактика (цефалоспорины II поколения).Пациенткам с умеренным и высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений проводилась медикаментозная тромбопрофилак41тика; по времени она начиналась после выполнения ротационной тромбоэластометрии в рамках исследования (см.

ниже).В рамках концепции Fast-track для поддержания функциональной иструктурной целостности кишечного эпителия, снижения транслокациибактерий через кишечную стенку спустя 3 часа после операции начиналираннее энтеральное питание (энтеральная смесь типа «стандарт» в объемедо 1 литра за первые сутки после операции, методикой сипингового питания). Это позволяло достичь целевых алиментарных показателей (энергообмен, потребление белка) [157]. Объем жидкости, принимаемой пациентками, не ограничивался.

Это позволяло ограничить объем внутривенной инфузии и снизить риск послеоперационных осложнений.Через 5 часов после операции с целью профилактики тромбоэмболических, дыхательных осложнений, повышения мышечной силы, снижения риска гемодинамических нарушений начиналась мобилизация пациенток (разрешалось садиться, дойти до туалета в сопровождении медицинского персонала).По истечении суток после операции пациентки при отсутствии очевидных осложнений переводились в профильное гинекологическое отделение, где продолжали получать лечение.2.2 Методы исследования2.2.1 Общеклиническое исследование перед операциейВсем пациенткам, независимо от возраста, основного заболеванияи характера предполагаемого оперативного вмешательства, проводилистандартный осмотр врача анестезиолога-реаниматолога, который включал оценку общего и анестезиологического анамнеза, наличия, вида и степени компенсации сопутствующей патологии, функционального состояния центральной и периферической нервной системы, системы дыхания,кровообращения, пищеварительной и выделительной систем, оценкуриска трудной интубации и риска тромбоэмболических осложнений.42Лабораторный контроль, позволявший допустить пациентку до операции и анестезии, включал в себя исследование общего анализа крови(уровня гемоглобина, гематокрита и клеточного состава венозной крови),уровня гликемии, биохимического состава плазмы крови, группы крови,резус-фактора.Из инструментальных методик в обязательном порядке выполнялось электрокардиографическое исследование, рентгенография органовгрудной клетки, ультразвуковое исследование органов малого таза.2.2.2 Мониторинг стандартных клинических и лабораторныхпоказателейОбъем мониторинга в послеоперационном периоде включал в себяпостоянную регистрацию ЭКГ с автоматическим анализом сегмента ST иаритмий, измерение частоты дыханий и сердечных сокращений и SpO2 врежиме реального времени.

Характеристики

Список файлов диссертации