Диссертация (1141192), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Эта концепция, предложенная датским хирургом H.Kehlet, призванауменьшить количество послеоперационных осложнений и сократить срокипребывания пациента в стационаре [126]. Сегодня чаще используется термин «ускоренное восстановление после хирургических операций»(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS). Данная программа включает всебя оценку наличия и степени выраженности сопутствующих заболеваний, минимизацию операционной травмы, оптимизацию ведения пациентав послеоперационном периоде. Программа ускоренного восстановленияактивно внедряется в современных российских клиниках [20, 37, 38, 50].15Интраоперационно в данной методике рекомендуется применениерегионарных методов анестезии, анестетиков короткого действия, поддержание эуволемии и нормотермии, отказ от рутинного использованиядренажей.К обязательным мероприятиям, необходимым в послеоперационном периоде относятся эффективное обезболивание, профилактика послеоперационной тошноты и рвоты, проведение раннего энтеральногопитания, раннее удаление мочевого катетера, ранняя активизация пациентов [46].Адекватному обезболиванию в послеоперационном ведении пациента отводится ведущая роль, так как болевой синдром ухудшает результаты лечения.
Установлено, что наиболее эффективными в плане адекватности анальгезии и ограничения хирургического стресс-ответа являютсяметодики регионарной, в первую очередь, нейроаксиальной анестезии.Однако при операциях умеренной и низкой травматичности их использование не оправдано; в практике доминирует системная анальгезия. Рекомендуется использование комбинаций наркотических и ненаркотическиханальгетиков, регионарных методик, для снижения числа побочных эффектов [127].Разумеется, на практике не всегда возможно выполнение всех пунктов. Это новая стремительно развивающаяся концепция, которая позволяет существенно снизить хирургический стресс-ответ. На пути у неемного препятствий, основным из которых является консерватизм врачей.Однако она построена на принципах скорейшего выздоровления пациента за счет использования современных методик с высоким уровнем доказательности [77].Современные принципы послеоперационного обезболиванияПо современным представлениям для эффективного послеоперационного обезболивания рекомендуется придерживаться принципа «муль16тимодальной сбалансированной анальгезии», что предполагает одновременное применение препаратов с центральными и периферическими механизмами действия, которые могут иметь аддитивный или синергический эффект [113].Для этого можно использовать комбинации нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), опиатов, регионарной анестезии[31, 89, 91].
Применение данного подхода повышает эффективностьборьбы с послеоперационной болью и снижает частоту побочных эффектов [78].Важным компонентом лечения послеоперационной боли, при любой степени ее выраженности являются неопиоидные анальгетики – нестероидные противовоспалительные средства, парацетамол, селективныеингибиторы циклооксигеназы-2. Во многих клиниках мира в послеоперационном периоде данные препараты получают до 90% пациентов. Ониявляются неотъемлемым компонентом мультимодальной анальгезии [29].Механизм действия нестероидных противовоспалительных препаратов основан на угнетении синтеза простагландинов, являющихся основным медиатором воспаления, ферментом циклооксигеназой.
Оправданоназначение комбинации нестероидных противовоспалительных препаратов и опиоидов, вследствие их разного механизма действия.Несмотря на современную тенденцию к развитию безопиоиднойанальгезии, наркотические анальгетики до сих пор остаются основой влечении боли в хирургических, в том числе, гинекологических стационарах. Для обезболивания в послеоперационном периоде в 60% случаев используют опиоиды, однако в качестве монотерапии их эффективность непревышает 25% [31].Использование НПВС в сочетании с опиатами значительно уменьшает послеоперационную боль и потребность в наркотических анальгетиках [167, 172].
Не обнаружено статистически значимых различий в ин-17тенсивности постоперационного болевого синдрома у пациентов, которые самостоятельно контролировали опиоидную анальгезию и пациентов, получающих обезболивание по стандартной схеме [135].Частота и степень выраженности побочных эффектов опиоидов впослеоперационном периоде имеет дозозависимый эффект. У пожилыхпациентов важным фактором, определяющим требуемую дозу наркотических анальгетиков, является в большей степени возраст, а не масса тела.Нарастание уровня седации проявляется раньше, чем снижение частотыдыхания [54].Возможности прогнозирования послеоперационной болиПроблема прогнозирования послеоперационной боли в настоящеевремя все более интенсивно изучается, но далека от своего решения.Трудности прогнозирования и подбора индивидуальной схемы послеоперационной анальгезии определяются множественностью факторов, влияющих на послеоперационную боль.
Психологическое восприятие операции, хирургический стресс-ответ, травматичность операции, возраст, особенности метаболизма трудно учитываются, как доказанные величины,определяющие реакцию на боль конкретного пациента после операции.Масштабный системный обзор (48 независимых исследований и 23тысячи пациентов), целью которого было выявить прогностические факторы послеоперационного болевого синдрома показал многогранностьданной задачи [155]. По результатам данного исследования были выявлены следующие предикторы интенсивности послеоперационного болевого синдрома:1.Предоперационная боль (возможно развитие хронического бо-левого синдрома в послеоперационном периоде).2.
Психологические факторы, такие как беспокойство, тревожность,депрессивность (являются факторами снижения болевого порога, способствуя завышению интенсивности боли). Влияние данных факторов особенно отмечается при акушерских и гинекологических операциях [168].183. Возраст пациента (у более молодых пациентов выше уровеньпослеоперационной боли и большая потребность в анальгетиках).4.
Тип операции (является самым сильным фактором прогноза послеоперационного болевого синдрома). Наиболее травматичными являются открытые абдоминальные, торакальные и ортопедические операции.Значимость гендерного фактора в прогнозировании выраженностипослеоперационной боли остается противоречивой [155].Таким образом зная важные прогностические факторы развития послеоперационного болевого синдрома можно выявить пациентов с высоким риском его развития. Это позволит составить индивидуальную схемуобезболивания в рамках концепции персонализированной медицины[107, 176].Однако сами авторы данного исследования отмечают, что даннаяпрогностическая модель работает лишь у каждого второго пациента итребуется продолжение данного исследования для ее улучшения.В 2014 году были опубликованы данные другого крупного исследования, проведенного в Германии (105 хирургических отделений, за период с 2004 по 2010 год, более 20 тысяч пациентов) по выявлению факторов риска развития интенсивного послеоперационного болевого синдрома [98, 156].
По результатам исследования наиболее выявлены наиболее важные предикторы:1. Наличие предоперационной хронической боли;2. Молодой возраст пациентов;3. Женский пол.В соответствии с этими данными, по двум последним критериямможно ожидать высокую интенсивность послеоперационной боли в гинекологической клинике.Предпринимаются попытки прогнозирования интенсивности послеоперационной боли на основе оценки толерантности к болевым раз-19дражителям (механическая, электрическая стимуляция) до операции, однако результаты таких исследований остаются разноречивыми и не находят широкого применения в практике [154].Единственная применяемая сегодня в практике схема прогнозирования послеоперационной боли основана на оценке травматичности хирургического вмешательства.
Все оперативные вмешательства делятся на3 группы травматичности – малой (грыжесечение, флебэктомия, лапароскопия), средней (гистерэктомия, челюстно-лицевые операции) и высокой (лапаротомия, торакотомия) травматичности. Исходя из вида операции подбирается соответствующий режим обезболивания. При операцияхмалой травматичности рекомендуется использовать НПВС, парацетамол,местную анестезию, периферическую регионарную анестезию, иногдаприбегать к слабым опиоидам.
При операциях средней травматичности –НПВС, парацетамол, местную анестезию, периферическую регионарнуюанестезию, прибегать к системному применению опиоидов при необходимости. При операциях высокой травматичности в дополнение к предыдущему рекомендуется использовать опиоиды системно, применять продленную эпидуральную анальгезию.Если обобщить данные, полученные из различных литературных источников, то основными факторами, которые влияют на интенсивность идлительность послеоперационного болевого синдрома, являются локализация, характер и продолжительность операции (сюда также относится видразреза и интенсивность травматизации мягких тканей), психологическиеособенности пациента, физикальная и фармакологическая подготовленность пациента, наличие или отсутствие хирургических осложнений [60].К сожалению, на сегодняшний день при выборе препарата не обращают внимания на межличностную генетическую вариабельность, что вопределенной степени обусловлено сложностью генетического анализаболевого синдрома [9].20Особенности анальгезии при лапароскопических операцияхРезультаты анальгезии остаются далеко не всегда удовлетворительными и при малотравматичных операциях [31, 39, 98, 156, 184], в частности, при применении лапароскопических методик.С ростом внедрения современных технологий многие хирургические заболевания были диагностированы и вылечены, используя лапароскопический доступ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
