Диссертация (1141192), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Это объясняет возрастающий успех лапароскопической техники, которая активно используется при многих хирургическихоперациях, включая гинекологические. По сравнению с открытыми оперативными вмешательствами, лапароскопическая техника имеет большеечисло преимуществ, которые позволяют ускорить выздоровление пациентов и как следствие сократить сроки их пребывания в стационаре [122,160].Можно предположить, что лапароскопия должна была бы существенно снизить послеоперационную боль и потребность в приеме анальгетиков [76].
Однако, интенсивность болевого синдрома может быть достаточно выраженной, в том числе и по сравнению с лапаротомией.Известно, что характер болевого синдрома также изменяется в зависимости от выбора метода операции. Например, после лапаротомиибольные чаще всего жалуются на соматическую боль в передней брюшной стенке.
После лапароскопических операций пациенты обычно сообщают о висцеральной боли, например, спазмах в области таза при перевязке маточных труб [71].Показано, что при лапароскопических операциях боль являетсямногофакторной, и для ее облегчения используют различные лечебныеметодики [56].По принятой классификации большинство гинекологических операций относятся к категории среднетравматичных (кесарево сечение, открытая гистерэктомия, открытая миомэктомия) или низкотравматичных21(эндоскопические операции) [34].
Однако сравнительно крупные эндоскопические операции, такие как миомэктомия и гистерэктомия относятся к средней категории травматичности [33]. Матка является мощнойрефлексогенной зоной с несколькими источниками афферентной иннервации (из нижних грудных и крестцовых сегментов спинного мозга).Однако в некоторых исследованиях были получены ряд интересныхданных по градации хирургических вмешательств по степени интенсивности постоперационного болевого синдрома. При сравнительной оценкеинтенсивности болевого синдрома в первые сутки, после хирургическихвмешательств различных типов, были получены данные о том, что лидирующие позиции в выраженности боли занимают акушерские и гинекологические операциях. Например, интенсивность боли в первые сутки после открытой миомэктомии соответствует 6,47 баллам по цифровой рейтинговой шкале, гистерэктомия субтотальная открытая 5,79 баллам. Прилапароскопической миомэктомии – 4,89, гистерэктомии болевой синдромсоответствовал 4,44 баллам, что можно сопоставить с интенсивностьюболи при артродезе нескольких позвонков (6,55), открытой холецистэктомии (5,83), открытой гемиколэктомии (4,76) [143].
Возможно, одной изпричин данных результатов является недооценка травматичности данныхопераций и, как следствие, неадекватная анальгезия [33, 124].Гистерэктомия является идеальной моделью для изучения послеоперационной боли, поскольку может быть выполнена из различных доступов, с разной степенью травматичности. По статистике Дании тотальная абдоминальная гистерэктомия составляет 51%, субтотальная вагинальная гистерэктомия – 13%, вагинальная гистерэктомия – 31% и лапароскопическая гистерэктомия – 5% [68]. Большим опытом, в изученииэтого вопроса располагают клиники США, где гистерэктомия считаетсяодним из самых частых оперативных вмешательств – более 500000 операций в год [63].Рабочая группа PROSPECT (procedure specific postoperative pain22management) на основании данных доказательной медицины составиларекомендации для купирования болевого синдрома после открытой гистерэктомии.
К рекомендациям уровня А относятся – применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 или НПВС в комбинации с сильным или слабым опиоидом в зависимости от степени выраженности болевого синдрома (ВАШ больше или меньше 5) и парацетамолом. Не рекомендуетсяиспользовать антагонисты NMDA рецепторов и бензодиазепины, непрерывную инфильтрацию послеоперационной раны местными анестетиками, применение НПВС и селективных ингибиторов ЦОГ-2 в комбинации с эпидуральной анестезией.Место трамадола в мультимодальной анальгезииВо многих странах послеоперационное обезболивание осуществляется согласно национальным и международным стандартам [39, 50, 54,55, 73, 100, 128, 152]. К сожалению, эти стандарты не всегда позволяютрешить вопрос адекватности послеоперационного обезболивания [170].В послеоперационной практике достаточно давно (синтезирован в1962 году) и часто применяется такой препарат, как трамадол.
Трамадолявляется опиоидным анальгетиком центрального действия с хорошо изученной фармакокинетикой и известными побочными эффектами [136].Согласно рекомендациям «PROSPECT» его можно отнести к слабымопиоидам, применяемым для лечения умеренно выраженного болевогосиндрома после операций средней травматичности. Помимо своего влияния на опиоидные рецепторы трамадол оказывает серотонинэргическое,адренэргическое и местноанестезирующе действие [132]. Трамадолможно рассматривать, как прелекарство.
В результате метаболизма трамадола системой цитохрома P-450 (изофермент CYP2D6) он превращается в основной активный метаболит О-десметилтрамадол [169]. О-десметилтрамадол обладает существенно более высоким аффинитетом к23мю-опиоидным рецепторам [131], однако практически лишен прочих эффектов, присущих трамадолу.В 2014 году было проведено интересное исследование о влияниитрамадола на гемостаз.
Материал данного исследования составили женщины, получавшие трамадол в связи с онкогинекологическими заболеваниями. У них было отмечено увеличение временных параметров тромбоэластограммы; таким образом, возможно ожидать развития гипокоагуляции у пациентов, которым назначен трамадол для послеоперационногообезболивания [84]. Подобные результаты получены и при изучении влияния других ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналинана параметры гемостаза [114].В то же время, в эксперименте на животных было установлено, чтоданный препарат вызывает ускорение и усиление коагуляции плазменныхфакторов, агрегации тромбоцитов, угнетают дезагрегацию [5].
Таким образом, данные о влиянии трамадола на гемостаз противоречивы, и этотвопрос требует дальнейшего изучения.Таким образом, необходимость эффективного контроля послеоперационной боли и ограничения хирургического стресс-ответа на сегодняшний день не вызывает сомнений. Во многом сложности в этом вопросе связаны с многофакторностью болевого синдрома и отсутствием впрактике методик, позволяющих прогнозировать его интенсивность уконкретного пациента и подбирать в соответствии с этим схему анальгезии.1.2.
Пациент, как объект персонализированной медициныРазвитие современного здравоохранения характеризуется широким внедрением методов доказательной медицины, что позволяет объективизировать методы профилактики, диагностики и лечения большинствазаболеваний. Разработанные на основе доказательной базы клинические24рекомендации, стандарты и протоколы дают врачу руководство к действию [11, 15, 19, 74].Наряду с этим, с момента появления медицины постоянно возникали идеи индивидуального подхода к пациенту. Эта идея, начиная с Гиппократа, проходит через все эпохи развития медицины, отмечая необходимость назначения пациенту «правильного», то есть, нужного именноему, лекарства в правильных дозировках, необходимости лечить больного, а не болезнь [101, 145].В настоящее время одним из перспективных решений являетсявнедрение в клиническую практику технологий так называемой персонализированной медицины.
Основная суть этих технологий – индивидуальный подход к выбору лекарственного средства и его режима дозирования,основанный прежде всего на изучении молекулярных характеристик организма пациента [24, 28, 36] и учитывающий прочие факторы, влияющиена фармакологический ответ (пол, возраст, сопутствующие заболевания,одновременное назначение нескольких лекарственных препаратов, характер питания, злоупотребление алкоголем, курение), которые выявляютсяу определенного пациента [25].Впервые термин персонализированной (или персонифицированной) медицины появился в 1998 году в качестве названия монографии,изданной в 1998 году (Personalized Medicine) [121].Концепция персонализированной медицины базируется на такихподходах, как:1.
геномный – исследование генома (ДНК) пациентов,2. протеомный – исследование всего набора белков,3. транскриптомный – исследование совокупности молекул РНК идругих подходов.Персонализированную медицину определяют, как «стремительноразвивающуюся область здравоохранения, которая построена на интегри-25рованном, координированном и индивидуальном подходе к анализу возникновения и течения болезни, основанную на геномике, тестировании напредрасположенность к болезням» [70, 120].Сычев Д.А. предлагает определение для персонализированной медицины, как подход к оказанию медицинской помощи, в основе котороголежат индивидуальные характеристики пациентов, для чего они должныбыть распределены в подгруппы в зависимости от предрасположенностик тем или иным болезням и ответа на то или иное вмешательство [21, 48,49, 51].По мнению А.Л.Хохлова «Персонализированную медицину можнорассматривать как новый инструмент доказательной медицины, но дляэтого должны быть выполнены большие популяционные исследования»[52].Термин «геном» появился еще в 1920 году и обозначает весьнаследственный материал клетки, который содержит весь объем информации, необходимый для развития организма, его существования в определенных условиях среды, эволюции и передачи наследственных свойствв ряду поколений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
