Диссертация (1141192), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Автор принимал непосредственное участие в проведении большинства анестезий и послеоперационном лечении пациенток, лично выполнил все клинические исследования, провел оценку, систематизацию истатистическую обработку полученных результатов, сформулировал выводы работы и практические рекомендации.Апробация результатов диссертацииМатериалы работы доложены на следующих конференциях: XVсъезде федерации анестезиологов и реаниматологов (17 – 20 сентября2016 г., Москва), конференции Ярославской областной клиническойбольницы (7 ноября 2016 г., Ярославль), 65-м Всероссийском образовательном форуме «Теория и практика анестезии и интенсивной терапии вакушерстве и гинекологии» (22 – 23 декабря 2016 г., Ярославль), Ярославском научном обществе анестезиологов-реаниматологов (24 января 2017г.
Ярославль), Костромском научном обществе анестезиологов-реаниматологов (16 февраля 2017 г. Кострома), XVIII сессии МНОАР (31 марта2017 г., Голицыно), юбилейной научно-образовательной конференции«Современные проблемы и инновационные технологии в анестезиологиии реаниматологии» (13 – 14 апреля 2017 г., Санкт-Петербург), XIV всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (13 – 15 мая 2017г., Геленджик), II Московском городском съезде анестезиологов и реаниматологов «Междисциплинарный подход в анестезиологии и реанимато-8логии» (18 – 19 мая 2017 г., Москва), II съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада с участием медицинских сестер-анестезистов (4 –6 октября 2017 г., Санкт-Петербург), 19-й Всероссийской конференции смеждународным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (19 – 20 октября 2017 г., Москва).Апробация работы была проведена на совместном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии, общей хирургии, хирургииИПДО и факультетской хирургии Ярославского государственного медицинского университета, протокол № 06-17 от 21.06.2017 г.ПубликацииПо результатам исследования опубликовано 12 научных работ вотечественной литературе, в том числе 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для публикаций материаловдиссертационных исследований.Объем и структура работыДиссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, список литературы включает 188 источников (52 отечественных и 136 зарубежных авторов).
Работа иллюстрирована 15 таблицами и 12 рисунками.9ГЛАВА 1ПРОБЛЕМА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯИ ПЕРСПЕКТИВЫ ФАРМАКОГЕНЕТИКИ В ЕЁ РЕШЕНИИ(обзор литературы)1.1.Послеоперационная боль и проблема адекватности аналь-гезии. Место трамадола в послеоперационном обезболиванииПроблема послеоперационного обезболиванияНесмотря на совершенствование методик анальгезии, расширениеспектра препаратов для купирования боли, проблема послеоперационного обезболивания остается актуальной по сей день, как в нашей стране,так и за рубежом [26, 33, 79].Комиссия по исследованию боли в Великобритании, проанализировав порядка 20000 историй болезней пациентов хирургического стационара выявила, что один из десяти пациентов после плановых и экстренных оперативных вмешательств не удовлетворен обезболиванием и оценивает свою боль, как невыносимую, а около 30% пациентов испытываютболевые ощущения средней интенсивности [85].Эти данные подтверждает исследование Sommer M.
и соавторов(2008), проведенное в Германии, для оценки распространенности боли впослеоперационном периоде. Было установлено, что среди 1490 хирургических пациентов, получающих обезболивающую терапию по стандартным протоколам, 41% пациентов сразу после операций жаловались наумеренную и сильную боль, а в первые сутки около 30% пациентов отмечали неудовлетворенность качеством аналгезии [177].Масштабное европейское исследование «PATHOS» (746 клиник, 7стран Европы) также показало неудовлетворительное качество обезболивания в послеоперационном периоде и дало рекомендации по улучшениюкачества послеоперационного обезболивания [64].10Актуальность рассматриваемой проблемы отражена в работеPolomano R.
– по статистике, в США около 2 миллионов человек ежегодно оценивают анальгезию после операций как неудовлетворительную[147]. Аналогичная ситуация отмечается и итальянскими специалистами[153]. Более 80% пациентов, перенесших хирургические операции, небыли удовлетворены эффективностью обезболивания, из них около 75%оценивали боль как умеренную, тяжелую, или крайне тяжелую [115, 151].О необходимости поиска и разработки новых направлений по повышению эффективности послеоперационного обезболивания заявлено в созданном в 2013г.
Surgical Pain Congress [81].К основным причинам неадекватности обезболивания относятсяорганизационные проблемы (62,5%), дефицит времени медперсонала(61.9%), отсутствие мотивации (38,8%), несоблюдение принципа мультимодального лечения боли (37,7%), трудности оценки боли (37%), недостаток знаний медперсонала (30%) [140, 142, 159, 166]. По данным ряда авторов от 35 до 55% медицинского персонала недооценивают интенсивность боли [102, 158]. Эти цифры не претерпели существенных изменений за последние годы.Американский комитет по исследованию боли обращает вниманиена важность индивидуального подхода к каждому пациенту в предоперационном периоде. Пациенту необходимо предоставлять информацию всоответствии с возрастом, уровнем общей грамотности в вопросах здоровья, культурной и языковой компетенции [32, 57].Недостаточно купированный болевой синдром отрицательно влияет на качество жизни, функциональное восстановление, риск послеоперационных осложнений, а также риск развития хронического послеоперационного болевого синдрома [127].
Помимо уже перечисленных негативных последствий недостаточно купированного болевого синдрома,повышается летальность в послеоперационном периоде, что еще раз показывает необходимость эффективной анальгетической терапии [16].11В послеоперационном периоде ориентируются на максимально допустимый уровень интенсивности боли, например, по рекомендации ВОЗи международной организации по изучению боли (IASP) максимально допустимой считается интенсивность боли в покое 3 балла по 10-балльнойшкале, при движениях (кашель, повороты на бок) – 4 балла [34, 60, 128].Субъективность оценки интенсивности послеоперационной боли и адекватности анальгезии исключить невозможно, поскольку лишь сам пациент может о ней судить [33], с другой стороны, это обуславливает значительную вариабельность таких оценок.Роль боли в реализации хирургического стресс-ответаБоль после операции оказывает неблагоприятное воздействие наразличные органы и системы организма человека, вызывает ряд нейроэндокринных, иммунологических и метаболических изменений.
Все эторассматривается как стрессовая реакция на повреждение, или хирургический стресс-ответ [27, 35, 66, 109, 174].Хирургический стресс-ответ – это комплекс изменений нейроэндокринного, метаболического и воспалительного характера, которые развиваются в результате хирургической травмы и ведут к изменению нормальной деятельности всех жизненно важных функциональных систем. В принципе данные изменения имеют защитно-приспособительный характер инаправлены на мобилизацию компенсаторных резервов организма человека и локализацию повреждения, однако при массивной хирургическойтравме и / или недостаточно адекватной анестезиологической защите ониприобретают патологическую направленность, приводя к повышению потребности миокарда в кислороде, нарушению гемореологии и микроциркуляции, респираторной дисфункции, парезу желудочно-кишечноготракта, гемостазиологическим нарушениям, и могут являться причинойразвития осложнений и замедления послеоперационной реабилитации в12целом [34, 42].
Все вышеперечисленные факторы определяют необходимость поиска возможностей ограничения хирургического стресс-ответа.В Таблице 1.1 представлено негативное влияние послеоперационной боли на органы и системы [33].Таблица 1.1Влияние послеоперационной боли на органы и системыСистемаЭффектСердечно-сосуди-Тахикардия, гипертензия, аритмии, ишемия мио-стаякардаДыхательнаяСнижение дыхательного объема и жизненнойемкости легких, нарушение дренажа мокроты,ателектазы, пневмонии, гипоксемияЖелудочно-кишеч-Парез кишечника, транслокация бактериальнойный трактфлоры кишечникаСвертывание кровиГиперкоагуляция, тромбозы глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерииЦентральная нерв-Формирование хронического послеоперацион-ная системаного болевого синдромаБоль, в первую очередь, за счет активации симпатической нервнойсистемы, оказывает выраженное влияние на сердечно-сосудистую систему – гипертензия, тахикардия, увеличение общего периферическогосопротивления, которые особенно нежелательны у лиц, с ишемическойболезнью сердца и дисфункцией левого желудочка.
Недостаточно купированный болевой синдром повышает риск ишемии миокарда, за счетувеличения его потребности в кислороде. В первые трое суток после операции повышен риск развития острой ишемии миокарда, особенно у лицсо сниженными резервами сердечно-сосудистой системы. В дальнейшем13это может приводить к развитию различных сердечно-сосудистых осложнений, таких как артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда. Доказано влияние боли на регионарные и системныенарушения микроциркуляции, что также неблагоприятно сказывается навсех органах и системах [18, 23, 30].Одним из важных компонентов хирургического стресс-ответа является метаболическая реакция.
Нейроэндокринные изменения, которымисопровождается каждое оперативное вмешательство, приводят к значительным изменениям метаболизма.Под влиянием «стрессовых» гормонов в послеоперационном периоде развивается гиперкатаболизм белков, аминокислоты используются всинтезе глюкозы, жирных кислот и белков острой фазы.В ответ на любую хирургическую травму в больших количествахсинтезируется пролактин и кортизол [35].
Уровень секреции кортизолавозрастает с первых минут хирургического вмешательства и зависит отстепени его травматичности.При активации симпатической нервной системы повышается рисктромбоэмболических осложнений вследствие повышения в крови концентрация катехоламинов, которые являются прокоагулянтами [33].В результате совместного действия катехоламинов, кортизола, глюкагона и снижения секреции инсулина интра- и послеоперационно снижается скорость утилизация глюкозы периферическими тканями, активизируется глюконеогенез и гликогенолиз. Вследствие данных измененийразвивается стрессовая гипергликемия, выраженность и длительность которой находится в зависимости от травматичности и длительности оперативного вмешательства [110]. Гликемический ответ протекает очень длительно, даже в отсутствие осложнений, его продолжительность может достигать 20 суток после рутинных вмешательств [58].Именно уровень гликемии является наиболее изученным в планеего влияния на риск осложнений (и рутинно определяемым на практике в14любой лаборатории) проявлением метаболического ответа.
Повышениеуровня глюкозы в крови ассоциируется с 10-кратным повышением летальности пациентов многопрофильного стационара [30]. На сегодняшний день не вызывает сомнений неблагоприятное влиянии гипергликемиина результаты лечения.Еще одним следствием недостаточной анальгезии является развитие хронической послеоперационной боли. Это боль, сохраняющаяся втечение более 3-х месяцев после операции. В зависимости от вида хирургического вмешательства частота встречаемости может варьировать от 5до 60% и до 3% пациентов могут страдать от сильной боли в своей повседневной жизни. Патофизиологические механизмы развития хроническогоболевого синдрома, связанные с механизмами периферической и центральной сенситизации, формированием нейропатической боли, достаточно сложны и интенсивно изучаются [98].Таким образом, последствиями недостаточной анальгезии и слабоконтролируемого стресс-ответа являются увеличение числа осложнений,времени восстановления пациентов после операции и как следствие увеличение продолжительности госпитализации и экономических затрат налечение [59].Модуляция хирургического стресс-ответа стала основой концепции,которая получила название «быстрого пути» в хирургии (Fast-Track Surgery).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
