Диссертация (1141155)
Текст из файла
Федеральное государственное автономное Образовательноеучреждение Высшего Образования Первый Московский ГосударственныйМедицинский Университет Имени И.М. Сеченова МинистерстваЗдравоохранения Российской Федерации(Сеченовский Университет)ПЕТРОВ ПАВЕЛ ИГОРЕВИЧТАКТИКА ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГОСУСТАВА С СОПУТСТВУЮЩИМ СИНДРОМОМ МЕЖПОЗВОНКОВЫХСУСТАВОВ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА14.01.15 — Травматология и ортопедияДиссертация на соискание ученой степени кандидатамедицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессор,профессор кафедры травматологии,ортопедии и хирургии катастрофКавалерский Геннадий МихайловичМосква 20181ОГЛАВЛЕНИЕСПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………….............1ОГЛАВЛЕНИЕ……………………………………………………………............2ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………..............5ГЛАВА 1. ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИСОПУТСВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТОВОГО ОТДЕЛАПОЗВОНОЧНИКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)………………………………….111.1АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИВОВЛЕЧЕНИЯ ТАЗА И ПОЗВОНОЧНИКА В ПАТОЛОГИЧЕСКИЙПРОЦЕСС ПРИКОКСАРТРОЗЕ………………………………………………………………….171.2СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯПАЦИЕНТОВ……………………………………………………………………241.3ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ…….........…………..281.4ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ФУНКЦИИ ТАЗОБЕДРЕННЫХСУСТАВОВ, ТАЗА И ПОЗВОНОЧНИКА…………………………………….32ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ………………………………………...362.1. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ……………..…………………………362.2 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ……………………………..…………392.2.1. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ………………………392.2.2 ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ……………………….452.2.3 ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ……………………...562.3 ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ………………………………..592.3.1 КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА………………………………….592.3.2 ОСНОВНАЯ ГРУППА………………………………………652.3.3 СРАВНЕНИЕ ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУПП...712.4. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ………………………………………………...742.4.1 КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ…………………………...7422.4.2 ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ……...…………………………802.5 КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ……………………..882.6 МЕТОДЫ ОБРАБОТКИ ДАННЫХ…………………………………89ГЛАВА 3.
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ ИАЛГОРИТМ ВЫБОРА ОПТИМАЛЬНОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ………...923.1 РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ КОНТРОЛЬНОЙГРУППЫ………………………………………………………………………….923.2 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВКОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ СДС…………….953.3 ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ……………...105ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ……………...1074.1 РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ОСНОВНОЙ ГРУППЫЧЕРЕЗ 2 МЕСЯЦА ПОСЛЕ ТЭТС…………………………………………….1094.2 РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ОСНОВНОЙ ГРУППЫЧЕРЕЗ 6 МЕСЯЦЕВ ПОСЛЕ ТЭТС…………………………………………..1134.3 РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ОСНОВНОЙ ГРУППЫЧЕРЕЗ 12 МЕСЯЦЕВ ПОСЛЕ ТЭТС…………………………………………1174.4 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВОСНОВНОЙ ГРУППЫ С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ СДС ………………..121ГЛАВА 5.
АНАЛИЗ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ……...133ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………...141ВЫВОДЫ……………………………………………………………………….146ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………….148СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………...1493ВВЕДЕНИЕАКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯНа сегодняшний момент лечение и реабилитация ортопедическихпациентов скоксартрозом и сопутствующим синдромом дугоотростчатыхсуставов (СДС) является важной медицинской, социальной и экономическойпроблемой. Патология тазобедренного сустава и поясничного отделапозвоночникаостаетсянаиболеечастойпричинойвременнойнетрудоспособности. По данным разных авторов инвалидность, составляет от7 до 37,6 % от числа всех инвалидов с поражениями опорно-двигательнойсистемы [116,56].Так на протяжении последних лет оперативное лечение в объеметотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭТС) становитсяодним из основных методов лечения пациентов с коксартрозом [43], исчитается одним из самых революционных достижений ортопедическойхирургии по эффективности уменьшения болевого синдрома [170].Но, даже после успешно проведенного лечения, некоторых пациентовначинают беспокоить боли в поясничном отделе позвоночника, при полномотсутствии или незначительной выраженности болевого синдрома дооперации на тазобедренном суставе.
Положительные результаты послеэндопротезирования. отмечаются лишь, у 76-89% оперированных больных[24].Из осложнений, снижающих качество жизни после перенесеннойоперации можно выделить: нестабильность эндопротеза, перипротезнуюинфекцию, вывихи, неврологические заболевания и болевой синдром [182,96].В настоящем исследовании изучен болевой синдром неврологическойэтиологии, происходящий из поясничного отдела позвоночника присочетанной патологии тазобедренных суставов и поясничного отделапозвоночника.Послеэндопротезированияуспешновыполненнойтазобедренногосуставаоперациичастототальногопрогрессирует4клиническая симптоматика поражения позвоночно-двигательного сегмента(ПДС), проявляющаяся болевым синдромом и часто ухудшающая результатыэндопротезированиятазобедренногосустава[60,68,26,128],таккаквосстановление движений в тазобедренном суставе, изменение длины иопороспособности конечности послеэндопротезирования приводит кнарушению сформировавшегося функционального стереотипа, изменениюподвижности поясничного отдела позвоночника, регрессу перекоса таза, что всуммеприводиткпоявлениюдинамическойкомпрессиикорешковспинномозговых нервов.
В зависимости от длительности существования,выраженности и характера изменений со стороны тазового пояса некоторыеавторысчитают,компонентовчтоцелесообразнаэндопротеза,коррекциявключающая,впозиционированияопределенныхслучаяхцеленаправленное сохранение укорочения или удлинения нижней конечности,изменение офсета и т.д.
[126]В частности, считается, что нельзя расценивать остеоартроз идегенеративный стеноз позвоночного канала как независимые состояния[36,60,78].Систематазобедренные«люмбально-сакральныйсуставы»представляетсобойотделпозвоночникасложную–кооперациюфизиологических функций и большого количества анатомических структур, иэта единая система чутко реагирует на изменения в любой ее части. [4,157]Другие авторы, рассматривая этиопатогенез болевого синдрома послеэндопротезирования тазобедренного сустава, в особую группу выделяют боливертеброгенного характера [225 ,141].Согласно иностранным регистрами эндопротезирования, у 17-20%пациентов,перенесшихоперациютотальногоэндопротезированиятазобедренного сустава, болевой синдром сохраняется, а у 32— 35% в срокинаблюдений от года до 10 лет при отсутствии нестабильности иинфекционного процесса отмечаются новые ощущения в виде слабовыраженной боли или дискомфорта в области тазобедренного сустава [168].5В мировой медицинской литературе нет единого мнения по адекватнойклассификации и диагностике болевого синдрома, возникшего после ТЭТСпри сопутствующем СДС, а также, за исключением случаев нестабильностикомпонентов и инфекционного процесса, не разработан четкий алгоритмдиагностики этого состояния и тактике лечения пациентов с сочетаниемданных заболеваний.Даже опытные врачи порой затрудняются дифференцировать этиологиюданной боли, назначить адекватную схему обследования и выбратьприоритеты в лечении, не зная патогенеза болевого синдрома в каждомконкретном случае.Наиболее затруднительно выполнить данную задачу специалистамамбулаторного профиля, для которых наличие у пациента эндопротеза ужесамопосебеявляетсяопределяющимэтиологическимфактором,вызывающим боль.
На чем ошибочно и акцентируется внимание врача.Боли после эндопротезирования тазобедренного сустава не всегдаобусловлены выполненным ТЭТС, а являются следствием сопутствующейпатологии в поясничном отделе [49].В результате, сохранившийся или вновь возникший болевой синдромнивелирует достигнутый положительный результат ТЭТС, так как именноизбавлениепациентаот боли,нарядусвосстановлениемфункциитазобедренного сустава, является основной целью выполнения оперативноголечения.Считается, что результаты оперативного лечения во многом зависят отисходного состояния тазобедренных суставов и поясничного отделапозвоночника, однако, на сегодняшний день остается открытым вопрос отактике лечения пациентов с сочетанной патологией тазобедренных суставови поясничного отдела позвоночника.
Существует множество оценочных шкалболевого синдрома и функциональности данных зон по отдельности, но не6существует работ, в которых приводилось бы сопоставление имеющихся шкалс интерпретацией их оценки для смежных патологий.Таким образом, все вышеизложенное определяет актуальность болееглубокоисследованияданноговопросавотношениитактикиэндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с сопутствующимСДС поясничного отдела позвоночника.ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯУлучшить результаты эндопротезирования тазобедренного сустава упациентов с коксартрозом за счет своевременной диагностики и лечениясопутствующего синдрома дугоотростчатых суставов пояснично-крестцовогоотдела позвоночника.ЗАДАЧИ1. Определить частоту сопутствующего поражения пояснично-крестцовогоотдела позвоночника у пациентов с коксартрозом.2.
Разработать диагностический алгоритм для пациентов с коксартрозом исопутствующимпоражениемпояснично-крестцовогоотделапозвоночника.3. Определить показания к оперативному лечению пояснично-крестцовогоотделапозвоночникаупациентовпослеэндопротезированиятазобедренного сустава и оценить результаты такого лечения.4. Определить особенности техники эндопротезирования тазобедренногосустава в зависимости от выявленной патологии пояснично-крестцовогоотдела позвоночника.5. Определитьпоказаниякконсервативномулечениюпояснично-крестцового отдела позвоночника у пациентов после эндопротезированияазобедренного сустава и оценить результаты такого лечения.76. Оценить эффективность комплексного подхода к лечению пациентов скоксартрозомпослеэндопротезированияучитывающего диагностикуилечениетазобедренногосопутствующейсустава,патологиипояснично-крестцового отдела позвоночника.НАУЧНАЯ НОВИЗНА1.Впервые разработан и внедрен в клиническую практику комплексдиагностических мероприятий для пациентов с коксартрозом, включающий всебя обязательное клинико-инструментальное исследование поясничнокрестцового отдела позвоночника, благодаря чему удается своевременнодиагностировать и провести лечение сопутствующей патологии поясничнокрестцового отдела позвоночника.2.Впервые разработан алгоритм лечения пациентов с коксартрозом,включающийдифференцированныйподходквыборутехникиэндопротезирования тазобедренного сустава, определению показаний иочередности проведения консервативной или оперативной коррекциипатологиипозвоночника,характерапослеоперационноголеченияиреабилитационного периода.ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬРазработанная система лечения пациентов с коксартрозом, включающаяобязательное обследование пояснично-крестцового отдела позвоночника и вслучае необходимости лечение сопутствующего синдрома дугоотростчатыхсуставов в ранние сроки, позволяет существенно улучшить функциональныерезультаты и добиться хороших и удовлетворительных функциональныхрезультатоввтазобедренномсуставепослеегототальногоэндопротезирования у 96 % пациентов с коксартрозом и сопутствующимпоражением пояснично-крестцового отдела позвоночника.8ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ1 При коксартрозе с сопутствующим синдромом дугоотростчатыхсуставов поясничного отдела позвоночника, после выполнения тотальногоэндопротезирования тазобедренного сустава у 37% пациентов сохраняетсяили усиливается болевой синдром вертеброгенного характера, причинойкоторого является резкое нарушение сформировавшегося функциональногостереотипа в позвоночно-тазовом анатомическом комплексе.2 Результат эндопротезирования тазобедренного сустава при сочетаннойпатологии дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночниказависит от типа синдрома дугоотростчатых суставов и сроков начатоголечения.3 Тактика эндопротезирования тазобедренного сустава при сопутствующемсиндроме дугоотростчатых суставов зависит от типа синдрома, которыйдолжен быть верифицирован комплексом обследования включающимкомпьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию поясничнокрестцового отдела позвоночника.ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВИССЛЕДОВАНИЯРазработанный алгоритм диагностики и лечения коксартроза присопутствующем синдроме дугоотростчатых суставов внедрен в практикуработы клиники травматологии, ортопедии и патологии суставов ФГАОУ ВОПервый МГМУ им.И.М.Сеченова (Сеченовский университет)АПРОБАЦИЯ РАБОТЫОсновные положения диссертации доложены на конгрессе “Медициначрезвычайных ситуаций.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
