Диссертация (1141155), страница 3
Текст из файла (страница 3)
К. Анохин предлагает правило компенсации, согласно которомуфункциональные резервы включаются только в условиях нарушенияфункций основных физиологических механизмов, ответственных за даннуюфункцию [8]. Примером могут послужить дегенеративно-дистрофическиепоражения двигательного звена. Дисфункция в пределах одного сустававедет к нарушению всей биомеханической цепи, компенсаторно нагружаясоседние суставные звенья. Далее нарушенная функция физиологическогодвижения ведет к деформации суставов, что необратимо приводит кнарушению механизма движений и болевому синдрому.Подобный процесс взаимного вовлечения в патологические процессы17наблюдается, к примеру, при первоначально возникшем дегенеративнодистрофическомпоражениитазобедренногосустава,либоприпервоначальном блокировании дугоотростчатых суставов. Рестриктивноеограничение подвижности позвонков характеризуется уменьшением общегообъема движений в сегменте с ограничением подвижности позвонков внаправлении, противоположном действию удерживающих (рестриктивных)сил.
Выделяют два типа блокирования позвонков: а) рестриктивнуюпозвоночную кривую; б) сегментарное рестриктивное нарушение [198].Рестриктивная позвоночная кривая – повреждение первого типа поостеопатическойтерминологии–являетсяследствиемдлительносуществующей позиционной позвоночной кривой. Последняя, будучивыражением чрезвычайной адаптируемости позвоночного столба, возникаетпри сопровождающейся смещением центра тяжести тела ортопедическойпатологии нижних конечностей, а также при рестриктивном ограниченииподвижности в соседних позвоночно-двигательных сегментах. Примерамипозиционной позвоночной кривой являются возникновение статическогосколиоза при укорочении одной из нижних конечностей и формированиепоясничного статического гиперлордоза при сгибательной контрактуретазобедренного сустава. Позиционное ограничение подвижности обычноасимптоматично.
Однако длительно существующие позиционные нарушенияиз-за сокращения сегментарных мышц, фасций и связок превращаются врестриктивные и требуют специального лечения [198]. Рестриктивное сегментарное нарушение – повреждение второго типа по остеопатическойтерминологии – возникает рефлекторно, при различных патологиях и обычносвязано с действием провоцирующих факторов [178,65].Центральным звеном, объединяющим патологические процессы втазобедренномсуставеипозвоночнике,являетсяизменениепространственной ориентации таза с перераспределением нагрузок втазобедренных суставах, крестцово-подвздошном сочленении, поясничных18сегментах, а также нарушение топографо-анатомических взаимоотношениймышц, сосудов и нервов данной области [3].Преобладающую роль в развитии коксо-вертебральной патологиииграют биомеханические факторы, определяемые, в том числе, позвоночнотазовыми взаимоотношениями [107].
Система «пояснично-крестцовый отделпозвоночника – тазобедренные суставы» представляет собой сложнуюкооперациюанатомическихфизиологическихструктур.функций[148,157].ибольшогоМногочисленныеколичестваисследования,проведенные у пациентов с коксартрозом методом функциональнонагрузочной подографии, выявили основные закономерности и механизмыизменения временных параметров шаговой локомоции на разных этапахформирования данного заболевания [91,92]. Установлено, что асимметриядлины нижних конечностей является одним из ключевых факторовнарушения ходьбы у пациентов с артрозом тазобедренного сустава,компенсация которой на начальной стадии заболевания восстанавливаетструктуру локомоции, тогда как возмещение укорочения пораженнойконечности на поздних этапах не приводит к восстановлению ходьбы [256].Следовательно, формирование патологического стереотипа ходьбы зависити от других процессов, сопровождающих синдром: боли и ограниченияподвижности сустава.
Аналогичной причиной двигательных расстройств убольных с патологией позвоночно-двигательного сегмента поясничногоотдела является болевой синдром [241].При купировании боли у пациентов с радикулопатиями (на этапеконсервативной терапии - эпидуральные блокады, НПВС, анальгетики) поданнымлокомоторныхтестовотмечаетсяположительнаядинамикапоказателей статодинамической функции [89].Некоторые отечественные авторы утверждают, что при медленномразвитии патологии тазобедренного сустава дегенеративно-дистрофическиеизменения в позвоночнике также происходят на протяжении длительного19времени, затрагивая, как правило, задние структуры ПДС.
Если коксартроззатрагивает оба тазобедренных сустава, то в процесс вовлекаются передниеструктуры ПДС [18].Прогрессирование коксартроза влечет за собой ограничение объемадвижений, появление контрактур при порочном положении конечности, чтопровоцирует увеличение наклона таза и сглаживание поясничного лордоза,и, как следствие, прогрессирует «функциональное» укорочение конечностина стороне поражения. Далее функциональные нарушения перерастают ворганические,возникают деформации и нестабильность пояснично-крестцовых ПДС [20]. При болевых синдромах поясничных дорсопатийвозникают боли и ограничение объема движений в тазобедренном суставе,которые являются симптомами артроза, при этом почти в 50 % случаев болеевыражено ограничение наружной ротации, чем внутренней [219,207].
В своюочередь доказан факт существования прямой корреляции тяжести болевогосиндрома как с ограничением внутренней ротации бедра, так и с величинойпоясничногоразгибания[241].Изрезультатовбиомеханическихисследований у пациентов с коксартрозом на фоне деформирующегоспондилеза поясничного отдела позвоночника следует, что асимметрияпоказателей статической нагрузки, а также продолжительность фаз перекатастопыиопорныхпериодовшагаконечностейусугубляютсяпропорционально нарастанию степени тяжести патологии и выраженностиболевого синдрома, тогда как при начальных стадиях заболеваниястатическая нагрузка на нижние конечности не выходит за пределы нормы, аасимметрия временных показателей шага проявляется скрытой или слабойхромотой [88].В соответствии с данными исследования тысячи пациентов послеТЭТС, боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника сохраняются у15,1 % из них, а у 14,9 % возникают новые болевые ощущения даже послеуспешновыполненногоТЭТС.ЧасторезультатыТЭТСявляются20неудовлетворительными из-за прогрессирующего поражения ПДС, котороепроявляется болевым синдромом [32,37].Первые научные работы, осветившие изучение боли после ТЭТС, былиопубликованы в семидесятых годах прошлого века.
Специалисты пыталисьобъяснить возникший болевой синдром, ссылаясь на нестабильностькомпонентов эндопротеза или инфекционные процессы. Встречаютсянаучные обзоры, посвященные болевым синдромам, локализующимся вобласти большого вертела и связанные с гетеротопической оссификацией[146,205,42]. Раджамаки Т., Шильников В. А. и др., рассматриваяэтиопатогенез болевого синдрома после эндопротезирования тазобедренногосустава, выделяют боли вертеброгенного характера в особую группу[225,138].По результатам Кирпичева И.В. болевой синдром после первичногоТЭТС отмечается практически у половины пациентов: 549 (42,7%) из 1286человек.
Этиологически болевой синдром относится преимущественно квертеброгеннойиадаптивнойболи.Начинаястретьегомесяцапослеоперационного периода, отмечается максимальное усиление болевогосиндрома в связи с формированием нового динамического стереотипапоходки [49]. Поэтому нельзя расценивать коксартроз и дегенеративнодистрофическиенезависимыеизменениясостоянияпоясничного[36,60,78].отделаУпозвоночникабольныхкакстрадающихкоксовертебральным синдромом можно говорить о системном поражениисоединительнотканных структур. Центральным звеном, объединяющимпатологические процессы в тазобедренном суставе и позвоночнике, являетсяизменениепространственнойориентациитазаодновременносперераспределением нагрузки в тазобедренных суставах и ПДС поясничногоотделаи,какследствие,нарушениетопографо-анатомическихвзаимоотношений мышц, сосудов и нервов данной области [4].21Согласно иностранным регистрами эндопротезирования, у 17-20%пациентов, после ТЭТС, сохраняется болевой синдром, а у 32— 35% в срокинаблюдений от года до 10 лет, при отсутствии нестабильности иинфекционного процесса, отмечаются новые ощущения в виде слабовыраженной боли или дискомфорта в области тазобедренного сустава [168].Также заслуживают внимания работы, посвященные тактике первичногохирургическоголеченияпоясничногоотделапозвоночникапередэндопротезированием тазобедренного сустава.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
