Диссертация (1141155), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Пациентам контрольной группыпервоначально было выполнено ТЭТС, а затем, после выявления ДДЗП через1 год после ТЭТС и диагностики типа СДС и разделения на подгруппы К1, К2и К3 было выполнено лечение СДС. В подгруппах К1 и К2, соответствующихдизартикуляционному и дизартикуляционно-дистрофическому типам СДС,было проведено комплексное консервативное лечение СДС. В подгруппе К3,соответствующей дистрофически-деструктивному типу СДС, было проведенооперативноелечениепатологиипозвоночника.Восновнойгруппемероприятия по лечению позвоночника проводили перед выполнением ТЭТС.Тактика лечения патологии позвоночника в подгруппах основной группытакже определялась в зависимости от типов СДС. В подгруппах О1 и О2,соответствующихдизартикуляционномуидизартикуляционно-дистрофическому типам СДС, было проведено комплексное консервативноелечениеСДС.ВподгруппеО3,соответствующейдистрофически-деструктивному типу СДС, было проведено оперативное лечение патологиипозвоночника.2.4.1.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕКонсервативноелечениебольныхдистрофическимпоражениемлюмбально-сакрального отдела позвоночника после эндопротезированиятазобедренного сустава включало в себя системную фармакотерапию, а такженефармакологические методы воздействия на текущий патологическийпроцесс.Нефармакологическиедистрофическогопораженияметодыконсервативногопозвоночникарассматривались,лечениякаки73большинством других исследователей, в качестве мер, способных уменьшитьинтенсивность болевого синдрома, улучшить функциональность и увеличитьпродолжительность ремиссий.Ввиду умеренно выраженного и не сразу проявляющегося лечебногодействия нефармакологические методы наиболее эффективны на начальныхэтапах развития патологического процесса.На базе клиники пациентампроводились курсы данного лечения.
Таким образом, были отобраныследующие методы:• снижение массы тела;• лечебная физкультура и массаж;• мануальная терапия;• ортезотерапия;• полная компенсация различия в длине ног (нормализацияраспределения нагрузки в системе “тазобедренные суставы –позвоночник”);• обучение пациента с целью улучшения его социальной адаптации.Отметим, что пациенты, ранее никогда не использовавшие при ходьбесредства разгрузки, обычно нуждались в определенном контроле, так как у нихформировалсянеправильныйстереотипходьбы,необеспечивающийадекватной разгрузки конечности.Снижение массы тела, наряду с использованием вспомогательныхсредств опоры, важнейшим способом ограничения нагрузки на тазобедренныесуставы и позвоночник.
К сожалению, избыточная масса тела у такихпациентов является, как правило, прямым следствием их заболевания иобусловлена снижением двигательной активности на фоне интенсивногоболевого синдрома. Формирующаяся таким образом патологическая обратнаясвязь приводит к прогрессивному увеличению массы тела больных по мереразвития патологического процесса в суставах и снижения двигательнойактивности.74Коррекция массы тела больных осуществлялся по двум направлениям:диетотерапии и поддержание максимально возможного уровня физическойактивности.Для снижения веса у больных с повышенным индексом массы телаиспользовали лечебный диетический стол № 8.Поддержание адекватного уровня физической активности пациента напротяжении всех периодов течения заболевания представляло собой непростуюзадачу.
Ведущее место в ее решении занимала лечебная физкультура. Крометого, этот нефармакологический метод воздействия на организм больногоприостанавливал развитие контрактур в тазобедренных суставах и обеспечивалсохранение нормального мышечного тонуса нижних конечностей и поясничнойобласти (“мышечный корсет”), что способствовало максимально длительномусохранению функциональных возможностей пациента.Мы рекомендовали лечебную физкультуру всем без исключенияпациентам.
Занятия включали в себя упражнения на укрепление мышц иподдержаниеобъемадвиженийвсуставахнижнихконечностей.Продолжительность занятий и конкретные виды упражнений определялисьдлякаждогопациентаиндивидуальнореабилитологом,исходяизвыраженности болевого синдрома, функциональных изменений, возраста иналичия сопутствующей патологии.В тесной связи с лечебной физкультурой применялся массаж нижнихконечностей и поясничной области, мануальная терапия. Эти методывоздействия на патологический процесс, помимо восстановления мышечноготонуса, улучшали местное кровоснабжение.
Кроме того, эти методы с успехомприменялись у больных, которые по тем или иным причинам не были всостоянииадекватнозаниматьсялечебнойфизкультурой(стойкиеконтрактуры, тяжелая кардиальная патология и др.). Отметим, что, как илечебная физкультура, массаж не использовались в период острого болевогосиндрома.75Биомеханическое значение различия длины ног трудно переоценить.Однако, как и в случае с использованием костылей, ношение ортопедическойобуви представляло определенный психологический дискомфорт длянекоторых пациентов, прежде всего женщин.
В такой ситуации проводилисьдополнительныебеседы,входекоторыхпациентамразъясняласьнеобходимость ношения специальной обуви (рис. 13).Рисунок 13 - Подпяточники и специальная обувь, позволяющаяскорректировать разницу длин нижних конечностей.Так же при лечении больных, использовались следующие мануальныеприемы, соответствующие классификации W.Schneider и соавт.(1988),методики мануальной терапии позвоночника.1.Мобилизациябезтолчкаилисобственномобилизация,заключающаяся в пассивном, постепенном растягивании рестриктивныхструктур путем медленного, поэтапного перемещения позвонков в их крайнеефизиологическое положение.
Длительность приема мобилизации составляла3-10 сек. Обычно выполнялось 5-10 приемов в одном направлении 1-3 раза вдень. Последовательная, постепенная мобилизация при необходимостизаменяла манипуляционное воздействие.2. Мобилизация толчком или манипуляция, характеризующаясяпассивным, мгновенным растягиванием рестриктивных структур путемодномоментного,’’толчком”перемещенияпозвонковвкрайнеефизиологическое положение по отношению друг к другу.
В большинствеслучаев удачная манипуляция сопровождалась характерным щелчком - звуковымэффектом,возникающимприкавитациисустава.Однакомы76придерживались принципа, что его "извлечение ’’ не должно быть самоцельюпри манипулятивном лечении (Левит К. с соавт.,1993).3. Нейромышечная терапия, объединяющая лечебные методики сиспользованием как прямого действия самих мышц, так и нейромышечныхрефлекторных механизмов. По сути методики нейромышечной терапииявляются разновидностями мобилизационного воздействия. Как и присобственно мобилизации продолжительность приемов терапии составляла 510 сек.
Обычно выполнялось 5-10 приемов в одном направлении 1-3 раза вдень. При лечении пациентов использовались следующие разновидностинейромышечной терапии.1)агонистовМобилизация путем активного сокращения пациентом мышцмышц,действующихвнаправлении,противоположномблокированию.2) Постизометрическая мышечная релаксация - мобилизация с использованием постизометрической релаксации мышц антагонистов, то есть мышц,вызывающих рестриктивныенарушения.Этаметодикаоснованана"утомлении", подавлении электофизиологической активности напряженноймышцы после ее изометрического сокращения.
Изометрическое сокращениемышцы, не сопровождающееся укорочением, достигалось сопротивлениемпациента ее пассивному растягиванию в течении 7-10 сек. После изометрического сокращения релаксированная мышца растягивалась с помощьюприемов мобилизации.3) Мобилизация после реципрокного подавления мышц антагонистов.Эта методика подобна второй, но в отличии от нее, релаксация мышцантагонистовдостигаласьпутемизометрическогосокращениямышцагонистов. Постизометрические релаксации были также рекомендованыпациентамвсамостоятельногокачествеупражненийвыполнения.Прилечебнойэтомдляфизкультурыдляпротиводействияизометрическому сокращению мышцы и ее последующего растягивания77использовалась сила тяжести, действующая на свешиваемую часть тела.Мануальная терапия выполнялась билатерально, на всем люмбальнокрестцовом отделе позвоночника.
При манипуляциях на люмбальносакральном уровне пациент укладывался на сторону блокированного сустава,то есть на сторону латерализации болевого синдрома. Необходимо отметить,что локализация рестриктивного ограничения подвижности позвонковопределялась клинически (в соответствии с результатами пальпации иизучения подвижности позвоночника, определения положения таза), а такжерентгенологически. Для избирательного воздействия на различные участкилюмбально-сакрального отдела позвоночника использовались следующиерекомендации W.
Schneider et al.(1988), К. Левитс соавт. (1993).Исходяизтого,чторастяжениюрестриктивныхструктур,восстановлению взаиморасположения суставных отростков способствуетрасслабление мышц пациента, мы придерживались следующих принциповпроведения мануальной терапии позвоночника. Во-первых, до началамануальнойтерапиицелесообразнарелаксацияприкрепляющихсякпозвоночнику с помощью методов физиотерапии, массажа, тракционноговоздействия на позвоночник. При выраженном мышечном спазме, болевомсиндром, необходимо применение паравертебральных блокад (техникаописана выше), миорелаксантов. Согласно рекомендациям К.Левит с соавт.(1993) манипуляция и мобилизация должны производиться в конце выдохабольного, когда максимально расслаблена паравертебральная мускулатура и,наоборот, изометрическое сокращение мышц туловища должно выполнятся вовремя фазы вдоха или при задержке дыхания.
И наконец, в-третьих, у некоторых больных манипуляционному воздействию должна предшествоватьмобилизация, релаксирующая паравертебральные мышцы.После процедуры мануальной терапии, соответственно рекомендациямК.Левит с соавт.(1993), больные соблюдали постельный режим и одевалипоясничный корсет на 1 час.78Продолжительность мануальной терапии позвоночника проводиласьоколо 5 - 8 раз с интервалом в один день. В начале лечения у некоторыхпациентовотмечалосьусилениеболевогосиндрома,чтосчиталосьдопустимым (Левит К. с соавт.,1993).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
