Диссертация (1141155), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Осложнений, связанных с мануальнойтерапией позвоночника, не возникло.ОртезотерапияИммобилизация позвоночника с помощью различных корсетов и поясовпрозводилась у всех больных с поясничной нестабильностью. Ортезотерапияпозволяла уменьшить нагрузку на поясничный отдел позвоночника во времяфизической активности пациента. Этот эффект объясняется ограничениемподвижности поясничных позвонков, переносом центра тяжести туловища понаправлению к позвоночному столбу, а также опорой корсета на крыльяподвздошных костей.Применяяортезирование,мыучитывали,чтошинирование позвоночника сопровождается атрофией приводящих его вдвижение мышц что в свою очередь ведет к усилению нестабильности впораженном сегменте. Поэтому иммобилизация позвоночника обязательносочеталась с гимнастикой на укрепление естественного мышечного корсета.Кроме того, мы придерживались мнения, что ортезирование позвоночника неявляется самостоятельным методом лечения больных, а невозможность отказапациента от фиксирующего корсета в течение длительного срока (6 месяцев)указывает на некомпенсируемую нестабильность в позвоночнике и,следовательно, является показанием к оперативному лечению.792.4.2 ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕОперативное лечения коксартрозаАнестезиологическое обеспечениеПри эндопротезировании тазобедренного сустава во всех случаяхвыполняласьспинномозговаяанесезиясдополнительныминтраоперационным применением седативных средств и препаратовгемостатического ряда.
В отдельных случаях, устанавливалась наропиноваяпомпа. Как правило показаниями к установке являлось наличие всопутствующих заболеваниях гипертонической болезни тяжелого течения.После операции все пациенты переводились травматолого-ортопедическоеотделение. По анестезиологическим показаниям в единичных случаяхпослеоперационных больных оставляли на 24 часа в отделении интенсивнойтерапии с целью динамического наблюдения.Предоперационная подготовкаПредоперационнаяподготовкаосуществлялась за16часов дооперативного вмешательства. Она включала в себя гигиеническую обработкупациента самостоятельно (Душ с последующей обработкой кожных покрововне спиртовым раствором хлоргексидина), двукратную очистительнуюклизму, выполняемую средним медицинским персоналом, удалением волос соперационной области, приемом седативных препаратов по назначениюанестезиолога.
Перед подачей пациента в операционную на здоровуюнижнюю конечность надевался компрессионный трикотаж 1-го классакомпрессии.Первичное эндопротезирование осуществлялось с использованиемзаднебокового доступа, или переднелатерального доступа Хардинга.80При эндопротезировании применялись эндопротезы фирм: zimmerbiomet, depuy, medin, smith&nephew цементной, бесцементной и гибриднойфиксации.При оценке позиции компонентов эндопротеза, на послеоперационныхрентгенограммах и топограммах (рис.
14) измеряли углы латеральногонаклона и антеверсии вертлужного компонента, офсет и положениебедренного компонента по отношению к продольной оси бедра. Уголлатерального наклона вертлужного компонента определяли между чашкой игоризонтальной линией, проведенной между «фигурами слезы». В нормедопускалась вариация наклона от 30до 50 градусов. Менее 30 градусовсчиталось как горизонтальная установка компонента, а более 50 градусов –вертикальное. Угол антеверсии вертлужного компонента повторяет позициювертлужной впадины и составляет 15±10°. Антеверсию чашки определяли порентгенограммам в боковой проекции.Позицию бедренного компонента оценивали по углу, образованномупроведенными линиями, через продольные оси бедра и бедренногокомпонентаэндопротеза.Отклонениебедренногокомпонентавофронтальной плоскости расценивалось как варусно-вальгусное положениекомпонента, а в сагиттальной , как флексионно-экстензионное.Офсет определяли по длине перпендикуляра, проведенного от центраротации головки, до пересечения с продольной осью бедренной кости.Оценку офсета проводили путем сравнения рентгенограмм до, и послеоперации.
В норме величина офсета колеблется от 29 до 57 мм.Длину нижней конечности измеряли по расстоянию от малого вертела,до линии, соединяющей «фигуры слезы»81Рисунок 14 - Топограмма после выполненного ТЭТС.Эндопротезирование выполнялось из стандартных заднего илипереднебокового доступов без применения компьютерной навигации (рис.15).Рисунок 15 - Этапы выполнения ТЭТС.82РеабилитацияПосле эндопротезирования тазобедренного сустава реабилитацияначиналась с момента окончания моторного блока нижних конечностей.Пациенты самостоятельно начинали выполнять движения в голеностопныхсуставах по типу «нажимания на педали автомобиля».
Все пациентысоблюдали строгий постельный режим в положении лежа на спине среклинирующим валиком между ног. Пациентам разрешалось выполнятьсгибательные движения в тазобедренном и коленном суставах здоровойконечности. На следующие сутки всем прооперированным выполняласьперевязка с последующим удалением активной дренажной системы. Далеепосле выполнения контрольной рентгенографии, под контролем лечащеговрача производилась попытка вертикализации. При отсутствии слабости иголовокружения пациенты выполняли многократные, кратковременныепопытки ходьбы на костылях в пределах палаты. На вторые сутки пациентамразрешалось ложиться на здоровый бок с удерживанием между ногреклинирующего валика.
Пациентам разрешалось увеличить дистанциюходьбы в пределах отделения. Проводились упражнения по тренировкепередней группы мышц бедра, выполнялись упражнения по разработкеамплитуды движений в тазобедренном суставе. На 3 сутки комплексупражнений оставался тот же. На 4 сутки к проводимому комплексуупражнений добавлялась тренировка ходьбы по лестнице.
На 5 суткибольшинство пациентов самостоятельно с дополнительной опорой на костылипокидали клинику. В домашних условиях, в амбулаториях, в частныхмедицинскихцентрахпореабилитации,всепациентыпроводилисистематические упражнения по разработке активных движений в суставе, итренировке мышц. На всем периоде нахождения в стационаре, проводилисьсеансы массажа мышц оперированной конечности у пациентов с сильновыраженной гипотрофией. Всем пациентам на протяжении 2х месяцев смомента операции была рекомендована ходьба с дозированной нагрузкой на83оперированную конечность. По истечении двухмесячного срока все пациентына контрольном осмотре демонстрировали достигнутые результаты попроведеннойреабилитации.рентгенограмм,пациентамНаоснованииразрешалосьоценкиотказатьсяотконтрольныхкостылей,ипользоваться тростью сроком до полугода.
Нагрузка на конечностьразрешалась полная. По истечении 2х месячного периода в реабилитационныйкурс добавлялись упражнения на эллипсе, а также плавание в бассейне.Оперативное лечение ДДЗППациентам,имеющимпоказаниякоперативномулечениюпозвоночника, выполняли декомпрессию корешков спиномозговых нервов и внекоторых случаях декомпрессиюспиномозгового канала с последующейтранспедикулярной фиксацией (ТПФ).Во всех случаях применялся задний срединный доступ по линииостистых отростков (рис. 16)Рисунок 16 - Хирургический доступ при выполнении ТПФ поясничнокрестцового отдела позвоночника.84Укладка пациента во всех случаях была стандартная в положении лежана животе (рис.
17).Рисунок 17 - Укладка пациента на операционном столе привыполнении ТПФ пояснично-крестцового отдела позвоночника.При всех выполненных оперативных вмешательствах на поясничнокрестцовом отделе позвоночника использовалась общая анестезия с ИВЛ.После интубации, пациента переворачивали на живот, и проводиласьдальнейшая укладка для подготовки к операции.Операции выполнялись одинаковой техникой одним и тем же хирургом(рис.18). Все операции проводились открытым типом. Малоинвазивнаятехника ни в одном из случаев не использовалась.85Рисунок 18 - Этапы выполнения оперативного лечения на поясничнокрестцовом отделе позвоночника.Во всех случаях дренирование осуществлялось активным способом поРедону в течение 24 часов.Привыполненииоперацийнапояснично-крестцовомотделепозвоночника среднее время операции составило 3 часа 15 минут.
Послеоперацийпациентыпереводилисьсразувпалатытравматолого-ортопедических отделений. Интраоперационная кровопотеря не превышала200мл. Интраоперационных осложнений при выполнении операций напояснично-крестцовом отделе позвоночника не было. Использовалисьследующие имплантаты: MST, Cosmic MIA® компании Ulrich Medical GmbH(Германия), Fixpine® компании Diomedical Co., Ltd. (Южная Корея),Flamenco® компании Ulrich Medical GmbH (Германия).Реабилитация пациентов начиналась со следующего дня послепроведенной операции.
После выполнения контрольной рентгенографии иперевязкивыполнялоськорсетированиетиповымиортопедическимикорсетами, и попытки усаживания в кровати. При отсутствии головокружения86и слабости пациенты вертикализировались. В течении суток режим назначалсяпалатный. Пациентам разрешалось самостоятельно передвигаться, садиться.Проводились занятия с инструктором ЛФК по дыхательной гимнастике. Навторые сутки назначался общий режим, присоединялись упражнения потренировке мышц верхних и нижних конечностей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
