Диссертация (1141155), страница 14
Текст из файла (страница 14)
По результатам оценкитазобедренного сустава по WOMAC: боль 3 балла, тугоподвижность 1 балл,функциональность 18 баллов.По результатам оценки пояснично-крестцового отдела позвоночника поWOMAC: боль 8 баллов, тугоподвижность 1 балл, функциональность 15баллов.101По результатам оценки боли в тазобедренном суставе по ВАШ: 15 мм.По результатам оценки пояснично-крестцового отдела позвоночника по ВАШ:38 мм.Очевидна положительная динамика в виде уменьшения болевого синдрома,увеличения функции и снижения тугоподвижности в пояснично-крестцовомотделепозвоночника.Курскомплексногоконсервативноголеченияпояснично-крестцового отдела позвоночника завершен.За период проводимого консервативного лечения СДС пациентувыполнено эндопротезирование смежного сустава.Рисунок 23 - Рентгенограммы таза до и после (1 сутки, 1 год, 2 года) ТЭТС102Рисунок 24 - МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночникаРисунок 25 - Рентгенограммы пояснично-крестцового отдела позвоночникадо и после лечения103Клинический пример №3 (подгруппа К3 – дистрофическидеструктивный тип СДС)Пациент А… 72 года.Диагноз:Двустороннийдеформирующийартрозтазобедренныхсуставов III ст.
Асептический некроз головки правого тазобедренного сустава.Комбинированнаяконтрактура.Остеохондрозпоясничногоотделапозвоночника. Вертеброгенный болевой синдром. Корешковый болевойсиндром.Выполненаоперация:тотальноеэндопротезированиеправоготазобедренного сустава.Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентвыписан в удовлетворительном состоянии.На контрольном осмотре через 1 год на контрольных рентгенограммахположение компонентов эндопротеза удовлетворительное. Жалобы навыраженную боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.По результатам оценки тазобедренного сустава по WOMAC: боль 10баллов, тугоподвижность 1 балл, функциональность 47 баллов.По результатам оценки пояснично-крестцового отдела позвоночника поWOMAC: боль 17 баллов, тугоподвижность 7 баллов, функциональность 65баллов.По результатам оценки боли в тазобедренном суставе по ВАШ: 52 мм.По результатам оценки пояснично-крестцового отдела позвоночника по ВАШ:86 мм.Выполнена рентгенография и МРТ поясничного отдела позвоночника.Диагностировано:Остеохондрозпоясничногоотделапозвоночника.Вертеброгенный болевой синдром.
СДС дистрофически-деструктивного типа.Даннаявыраженнаяотрицательнаясимптоматикабыласвязанавертеброгенным болевым синдромом.Пациенту пыполнена гемиляминоэктомия, ревизия корешков, ТПФ.с104На контрольном осмотре через 12 месяцев от начала леченияпозвоночника (2 года после ТЭТС) на контрольных рентгенограммахположение компонентов эндопротеза удовлетворительное, жалоб на боль впояснично-крестцовом отделе позвоночника нет. По результатам оценкитазобедренного сустава по WOMAC: боль 3 балла, тугоподвижность 1 балл,функциональность 5 баллов.По результатам оценки пояснично-крестцового отдела позвоночника поWOMAC: боль 4 балла, тугоподвижность 4 балла, функциональность 17баллов.По результатам оценки боли в тазобедренном суставе по ВАШ: 15 мм.По результатам оценки пояснично-крестцового отдела позвоночника по ВАШ:20 мм.Очевидна положительная динамика в виде уменьшения болевого синдрома,увеличения функции и снижения тугоподвижности в пояснично-крестцовомотделе позвоночника.Рисунок 26 - Рентгенограммы таза до и после (1 сутки, 1 год, 2 года) ТЭТС,пояснично-крестцового отдела позвоночника до и после лечения105Рисунок 27 - МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника1063.3 ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИДля выбора оптимальной тактики лечения пациентов с сочетаннойпатологиейтазобедренногосуставаипояснично-крестцовогоотделапозвоночника, мы выделили в контрольной группе три подгруппы взависимости от типа СДС.По результатам проведенного анализа, мы пришли к выводу, что у всехпациентов контрольной группы в той или иной степени были пораженыдугоотростчатые суставы пояснично-крестового отдела позвоночника.
Этоподтвердилось результатами обследования пояснично-крестцового отделапозвоночника у всех пациентов и жалобами в ранние сроки, или в ходеконтрольных визитов.В подгруппе К1 и К2 пациенты отмечали улучшение после операции вотношении тазобедренного сустава, однако их начинали беспокоитьумеренно выраженные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.Все эти пациенты проходили курс консервативного лечения позвоночника.На ряду с этим проведенным лечением все пациенты остались удовлетворенырезультатами консервативного лечения.ПациентамподгруппыК3быловыполненототальноеэндопротезирование тазобедренного сустава по поводу коксартроза.
Упациентов этой подгруппы был дистрофически-деструктивный тип СДС. Запациентами также осуществлялся мониторинг в течение 12 месяцев, ипроводилась оценка по шкалам ВАШ и WOMAC. В данной подгрупперезультатыпроведенногоконсервативноголечениябылинеудовлетворительными во всех случаях, поэтому им была выполнена ТПФ.По результатам проведенного ретроспективного исследования мыпришли к выводу, что консервативное лечение при дизартикуляционномтипе СДС, после тотального эндопротезирования тазобедренного суставадает хорошие клинические и функциональные результаты. В случаедизартикуляционно-дистофического типа СДС после эндопротезирования107консервативная терапия дает в большинстве случаев хорошие результатылечения, однако в нескольких клинических случаях на фоне восстановленияотносительной длинны конечности пациентов беспокоит выраженныйболевой синдром.
Причем интенсивность болевого синдрома можетусиливаться при восстановлении длинны конечности при длительносуществующей рестриктивной позвоночной кривой. У пациентов послетотальногоэндопротезированиятазобедренногосустава,придистрофически-деструктивном типе СДС консервативное лечение былонерезультативным, и улучшение отмечалось исключительно на фонепостоянногоприемаанальгетическойтерапии.Даннымпациентампроведение консервативной терапии оказалось нецелесообразным, и всепациенты данной подгруппы были направленны на хирургическое лечениепоясничного отдела позвоночника.На основании проведенного анализа контрольной группы, состоящей из100 человек, находившихся на лечении в отделениях травматологии иортопедии УКБ №1 Первого МГМУ им.
И. М. Сеченова, мы получилиданные результатов лечения, которые имели хороший результат не во всехслучаях. Некоторые пациенты после лечения продолжали отмечать болевойсиндром и наличие функциональных ограничений.На основании этого, с целью улучшения результатов лечения даннойкатегории пациентов, мы разработали тактику лечения пациентов ссочетанной патологией тазобедренного сустава и поясничного отделапозвоночника.Дляконтролякачествапроведенноголеченияразработанному алгоритму, была сформирована основная группа.по108ГЛАВА 4.
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ.В подгруппе О1 пациентам было выполнено первично тотальноеэндопротезирование тазобедренного сустава, и в последующем проводилоськонсервативное лечение СДС.ВподгруппеО2пациентамтакжепервичнопроводилосьэндопротезирование тазобедренного сустава, но с изменением техникиэндопротезирования с целью сохранения укорочения конечности.Анализ немногочисленных публикаций, посвященных особенностямхирургического лечения пациентов с коксартрозом сочетанным с СДСпояснично-крестцовогоотделапозвоночника,свидетельствуетонеобходимости разработки рациональной хирургической тактики их лечения[22]. Планирование ТЭТС, позиционирование имплантатов, а также степенькоррекции укорочения нижней конечности нередко основывается на личномопыте хирурга и осуществляется путем выделения одного ведущего факторабез учета сложного характера биомеханических взаимоотношений впозвоночно-тазовом комплексе, стадии и проявлений заболевания, степенинарушения функций, особенностей морфологии ДДЗП и его компенсаторныхвозможностей.
По результатам отечественных исследований пациентовпосле ТЭТС, одной из предпосылок к достижению неудовлетворительныхисходов является удлинение нижней конечности у лиц с ригиднойдеформацией позвоночника [60,61]. У больных с превалированием патологиитазобедренного сустава и выраженными явлениями остеохондроза сригидной,какправило,длительносуществующейдеформациейпозвоночника и отсутствием со стороны последнего возможностей длякомпенсации, целесообразно выполнять артропластику, позволяющуюсохранить имеющиеся «привычные» позвоночно-тазовые взаимоотношенияи сформировавшийся двигательный стереотип. Для этого в зависимости отконкретного типа статической деформации позвоночно-тазового комплексадопустимо использование таких технических приемов, как имплантация109вертлужного компонента выше анатомического центра ротации, удлинениенижней конечности, а также укорачивающая остеотомия бедренной кости(при застарелом полном вывихе бедра) [134].Пациентам с выявленным дистрофически-деструктивном типом СДС(подгруппа О3) первоначально выполняли оперативное вмешательство напозвоночнике и лишь затем в диапазоне от 2 до 4 месяцев ТЭТС.1104.1 РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ОСНОВНОЙ ГРУППЫЧЕРЕЗ 2 МЕСЯЦА ПОСЛЕ ТЭТСНа этапе контрольного осмотра через 2 месяца всем пациентам основнойгруппы выполняли физикальное обследование, контрольные рентгенограммы,проводили оценку по WOMAC и ВАШ отдельно в тазобедренном суставе ипояснично-крестцовом отделе позвоночника.У 100% пациентов по результатам рентгенологического исследованияположение компонентов эндопротеза было удовлетворительным, а также уних отсутствовали осложнения ТЭТС в виде локальных участков резорбциикости, миграции компонентов эндопротеза.
Диагностика проводилась всравнении с послеоперационными снимками. Всем пациентам былорекомендовано сменить дополнительную опору (подмышечные костыли) натрость (на срок до 6 месяцев).Результаты исследования уровня боли в тазобедренном суставе упациентов основной группы (40 пациентов) по ВАШ через 2 месяца послеТЭТС:В подгруппе О1 (24 пациента) среднее значение боли в тазобедренномсуставе по ВАШ через 2 месяца после выполнения ТЭТС составило 48 мм ± 9мм.В подгруппе О2 (12 пациентов) среднее значение боли в тазобедренномсуставе по ВАШ через 2 месяца после выполнения ТЭТС составило 51 мм ±10 мм.В подгруппе О3 (4 пациента) среднее значение боли в тазобедренномсуставе по ВАШ через 2 месяца после выполнения ТЭТС составило 52 мм ±10 мм.В основной группе (40 пациентов) среднее значение боли втазобедренном суставе по ВАШ через 2 месяца после выполнения ТЭТСсоставило 50 мм ± 10 мм.111Результаты исследования уровня боли в пояснично-крестцовомотделе позвоночника у пациентов основной группы (40 пациентов) поВАШ через 2 месяца после выполнения ТЭТС:В подгруппе О1 (24 пациента) среднее значение боли в поясничнокрестцовом отделе позвоночника по ВАШ через 2 месяца после выполненияТЭТС составило 30 мм ± 6 мм.В подгруппе О2 (12 пациентов) среднее значение боли в поясничнокрестцовом отделе позвоночника по ВАШ через 2 месяца после выполненияТЭТС составило 56 мм ± 9 мм.В подгруппе О3 (4 пациента) среднее значение боли в поясничнокрестцовом отделе позвоночника по ВАШ через 2 месяца после выполненияТЭТС составило 33 мм ± 10 мм.В основной группе (40 пациентов) среднее значение боли в поясничнокрестцовом отделе позвоночника по ВАШ через 2 месяца после выполненияТЭТС составило 41 мм ± 8 мм.Результаты оценки тазобедренного сустава у пациентов основнойгруппы (40 пациентов) по WOMAC через 2 месяца после выполненияТЭТС:В подгруппе О1 (24 пациента) средние значения при оценкетазобедренного сустава по WOMAC через 2 месяца после выполнения ТЭТСсоставили:• боль – 10,1 б.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
