Диссертация (1141155), страница 18
Текст из файла (страница 18)
17). У пациентов сдизартикуляционно-дистрофическим типом СДС благодаря сохранениюукорочения конечности в ходе выполнения ТЭТС можно добиться лучших(p>0,05) функциональных результатов (диагр. 17).14018,68,45,26,6ДизартикуляционныйКонтрольная группа6,4СДС6,3типы6,4ДизатиртпикСДулСяционнодистрофическийтиДипСДстСрофическидеструктивныйтипСДС7,1Все20181614121086420Основная группаДиаграмма 17 - Сравнение уровня функциональности в тазобедренномсуставе по WOMAC (баллы) у пациентов контрольной группы через 1 годпосле начала лечения позвоночника (2 года после ТЭТС) и основной группычерез 1 год после ТЭТС при своевременно начатом лечении позвоночника.Установлено,чтосвоевременностьначалатерапиипояснично-крестцового отдела позвоночника достоверно (p<0,05) не влияет нафункциональность в пояснично-крестцовом отделе позвоночника через 1 год(диагр. 18).14116,81815161410,8121014,313,512,312,19,68642Контрольная группаСДСтипыВсеДизартикуляционныйДизатиртпикСДулСяционнодистрофическийтиДипСДстСрофическидеструктивныйтипСДС0Основная группаДиаграмма 18 - Сравнение уровня функциональности в поясничнокрестцовом отделе позвоночника по WOMAC (баллы) у пациентовконтрольной группы через 1 год после начала лечения позвоночника (2 годапосле ТЭТС) и основной группы через 1 год после ТЭТС при своевременноначатом лечении позвоночника.142ЗАКЛЮЧЕНИЕЗа период с 2009 по 2017 гг.
в клинике травматологии, ортопедии ипатологии суставов Первого МГМУ им.И.М.Сеченова проведено наблюдениеза 140 пациентами с коксартрозом, страдающими сопутствующей патологиейпояснично-крестцового отдела позвоночника. В исследолвание вошлипациенты, которым был диагностирован коксартроз требующий оперативноголечения с сопутствующим синдромом дугоотростчатых суставов поясничногоотдела позвоночника.Они были разделены на контрольную группу (100 человек), у которыхпервично было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренногосустава без диагностики позвоночника. В последующем обратившихсяповторно в связи с сохраняющимся болевым синдромом.
И основную группу(40 человек), у которых также был коксартроз требующий оперативноголечения с сопутствующим синдромом дугоотростчатых суставов поясничногоотдела позвоночника, однако этим пациентам выполнялась комплекснаядиагностика позвоночника, и применялась разработанная тактика лечения взависимости от выявленного типа синдрома межпозвонковых суставов.Повозрасту,полу,характерупатологии,давностианамнеза,сопутствующим заболеваниям, индексу массы тела группы были полностьюсравнимы.На первом этапе провели углубленное обследование пациентовконтрольной группы, у которых через 1 год после ТЭТС сохранились жалобына боли и дисфункцию.
Помимо физикального обследования применялирентгенографию, КТ, МРТ и оценочные шкалы ВАШ (для определенияинтенсивности боли), и WOMAC.C целью диагностики нестабильности в пояснично-крестцовом отделепозвоночниканамимультиспиральнойбылразработанспособкомпьютерно-томографическойфункциональнойдиагностики143нестабильности позвоночно-двигательных сегментов поясничного отделапозвоночника.На основании результатов обследования в каждой группе выделяли по 3подгруппы в зависимости от характера патологии пояснично-крестцовогоотдела позвоночника:1) дизартикуляционный тип СДС (подгруппа К-1, 53 человек иподгруппа О-1 24 человек).
Пациентам проводили курсконсервативного лечения, включающего в себя системнуюфармакотерапию, а также нефармакологические методы воздействияна текущий патологический процесс.• снижение массы тела;• лечебная физкультура и массаж;• мануальная терапия;• ортезотерапия;• полная компенсация различия в длине ног (нормализацияраспределения нагрузки в системе “тазобедренные суставы –позвоночник”);• обучение пациента с целью улучшения его социальной адаптации.Так же при лечении больных, использовались следующие мануальныеприемы, соответствующие классификации W.Schneider и соавт.(1988),методики мануальной терапии позвоночника.1.
Мобилизация без толчка или собственно мобилизация.2. Мобилизация толчком или манипуляция.3. Нейромышечная терапия, объединяющая лечебные методики сиспользованием как прямого действия самих мышц, так и нейромышечныхрефлекторных механизмов.ОртезотерапияИммобилизация позвоночника с помощью различных корсетов и поясовпрозводилась у всех больных с поясничной нестабильностью.1442) дизартикуляционно-дистрофический тип СДС (подгруппа К-2, 30человек и подгруппа О-2 12 человек). Пациентам проводили курсконсервативноголечения,включающеговсебяфармакотерапию,нефармакологические, снижение массы тела,лечебная физкультура и массаж,мануальная терапия,ортезотерапия, полная компенсация различия в длине ног,обучение пациента с целью улучшения его социальной адаптации, мануальнаятерапия.3) Дистрофически-деструктивный тип СДС (подгруппа К-3, 17 человекиподгруппаО-34человек).Пациентамвыполнялиоперативныевмешательства, заключающиеся в гемиляминоэктомии, ревизии корешков споследующей транспедикулярной фиксацией.
При этом пациентам полгруппыК-3 операцию выполняли через 1 год после ТЭТС, а пациентам подгруппы О3 – в начале лечения, а ТЭТС выполняли спустя 3 мес после операции напозвоночнике.Начальные данные определяли для контрольной группы через 1 годпосле выполненного ТЭТС, а для основной группы – при первичномобращении перед началом лечения.Сцельюпредоперационногопланированиятотальногоэндопротезирования тазобедренного сустава, нами был разработан и внедренв практическое применение способ предоперационного планированияпосредством выполнения топографирования таза и нижних конечностей вкомпьютерном томографе в положении лежа на спине с дозированной осевойнагрузкой.В ходе лечения мы применяли стандартные методики ТЭТС сиспользованием эндопротезов тотального типа с парой трения металполиэтилен, керамика-полиэтилен, керамика-керамика, а также операции напоясничном отделе позвоночника в подгруппах К3 и О3, заключающиеся в145гемиляминоэктомии, ревизии корешков с последующей транспедикулярнойфиксацией.При выполнении тотального эндопротезирования тазобедренногосуставаоставлялиукорочениеконечностисцельюсохранениясформировавшегося функционального стереотипа в системе позвоночник-тазнижние конечности.Результаты оценивали через 2 мес.
6 мес, 1 год после операции.Своевременно начатое лечение сопутствующей патологии поясничнокрестцового отдела позвоночника позволяет достоверно (p<0,02) снизитьуровень боли в тазобедренном суставе через 1 год после ТЭТС как приопределении по ВАШ, так и по WOMAC в следствии своевременногоустранения перекрестной вертеброгенной симптоматики и исправлениянарушения функционального стереотипа. В контрольной, и в основнойгруппах уровень болевого синдрома не зависит от типа СДС, однако восновной группе средний показатель интенсивности боли ниже, чем вконтрольной, в 2,5 раза при оценке по ВАШ и в 2,8 раза при оценке поWOMAC (р < 0,001).
При всех типах СДС итоговые показатели в основнойгруппе были существенно ниже, причем в наибольшей степени это быловыражено при дизартикулдяционном типе СДС (отличие составило 5,5 раза).Наилучшие результаты по ВАШ достигнуты в обеих группах послеоперативного лечения у пациентов с дистрофически-деструктивным типомСДС, когда боль фактически была полностью купирована. При всех типахСДС отмечалась тугоподвижность от 0,6 до 1,2.
Стоит отметить чтопоказатели были значительно лучше в основных подгруппах, где лечениеначиналось сразу после операции. В ходе сравнения функциональности втазобедренном суставе после ТЭТС в зависимости от своевременности началалечениесопутствующейпатологиипояснично-крестцовогоотделапозвоночника по WOMAC установлено, что своевременность начала терапиипояснично-крестцового отдела позвоночника достоверно (p<0,05) не влияет на146функциональность в тазобедренном суставе через 1 год за исключениемпациентов с дизартикуляционно-дистрофическим типом СДС. У пациентов сдизартикуляционно-дистрофическим типом СДС благодаря сохранениюукорочения конечности в ходе выполнения ТЭТС можно добиться лучших(p>0,05) функциональных результатов.Таким образом, применение разработанной нами системы обследованияи лечения пациентов с коксартрозом позволила своевременно выявитьсопутствующую патологию пояснично-крестцового отдела позвоночника ипредпринять ее раннее адекватное лечение.
Это привело к улучшениюрезультатов лечения: средний показатель болевого синдрома WOMAC 18,1 б.± 2,4 б. снизился к концу наблюдения до 3,0 б. ± 1,0 б. баллов (в 6 раз)(р <0,001), а оценка функции лечения по разработанной нами шкале улучшилась с58,3 б. ± 8,6 б до 12,1 б. ± 5,6 б баллов (в 4,8 раз) (р < 0,001).147ВЫВОДЫ1. Среди пациентов с коксартрозом III-IV ст. в 37 % случаевсопутствующий синдром дугоотростчатых суставов поясничного отделапозвоночникаопределяетсохранениеилиусилениеболейвертеброгенного генеза, влияющих на двигательную активность ифункциональные результаты в тазобедренном суставе после егототального эндопротезирования.2.
Применение диагностического алгоритма, направленного на выявлениесопутствующегопораженияпояснично-крестцовогоотделапозвоночника, включающего в себя выполнение МРТ и, принеобходимости, динамической КТ пояснично-крестцового отделапозвоночника, позволяет своевременно диагностировать наличие и типсиндрома дугоотростчатых суставов у пациентов с коксартрозом.3. Оперативное вмешательство, выполненное до эндопротезированиятазобедренного сустава по поводу синдрома дугоотростчатых суставовпояснично-крестцовогоотделапозвоночникадистрофически-деструктивном типа, встречающегося в 10 % наблюдений, позволяетулучшить функциональные показатели на 12,4 %, получив отличные ихорошие результаты в 98,6 % случаев.4. Присопутствующемсиндромедизартикуляционно-дистрофическоготазобедренногосуставадолжнодугоотростчатыхтипасуставовэндопротезированиевыполнятьсяссохранениемсуществующего укорочения конечности, что позволяет добитьсялучших функциональных результатов.5.
Раннеекомплексноеконсервативноелечениесиндромадугоотростчатых суставов дизартикуляционного и дизартикуляционнодистрофического типов, начатое сразу после эндопротезированиятазобедренного сустава, позволяет улучшить позволяет улучшить148функциональные показатели на 10,6 %, получив отличные и хорошиерезультаты в 94,5 % случаев.6. Разработаннаясистемадиагностикиилеченияпациентовскоксартрозом с учетом раннего выявления и лечения сопутствующейпатологии пояснично-крестцового отдела позвоночника позволилоулучшить функциональные показатели на 11,0 %, получив отличные ихорошие результаты в 96,0 % случаев.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
