Диссертация (1141155), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Несмотря на то, что в ряде работ демонстрируется понимание этойпроблемы, до сих пор не разработан единый алгоритм обследования иопределения рациональной лечебной тактики у пациентов с коксартрозом,готовящихся к эндопротезированию. Лечение патологии тазобедренногосустава и нарушений в люмбосакральном отделе позвоночника проводятсячаще всего независимо друг от друга врачами различной специализации идаже порой в разных лечебных учреждениях.
Не разработана также единаяшкала оценки совокупной функции системы «люмбо-сакральный отделпозвоночника – тазобедренные суставы», что затрудняет диагностику.Указанные нерешенные вопросы обусловили актуальность настоящегоисследования.35ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ2.1. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯДанная работа построена на комплексном ретроспективном анализерезультатов лечения пациентов с сочетанным дистрофическим поражениемтазобедренных суставов и пояснично-крестцового отдела позвоночниканаходившихся на лечении в клинике травматологии, ортопедии и патологиисуставов УКБ №1 ФГАОУ ВО Первого МГМУ им.
И.М. Сеченова в период с2009 г. по 2017г. В данное исследование мы включали пациентов срентгенологическими признаками дистрофического процесса в поясничнокрестцовом отделе позвоночника и артроза одного или двух тазобедренныхсуставов III-IV ст. по Kellgren J.H., Lawrence J.S. и в соответствии скритериями ACR (Американской коллегии ревматологов). Также критериямивключения послужили:• Выполненное тотальное эндопротезирование одного или двухтазобедренных суставов.• Отсутствие осложнений ТЭТС.• Наличиеклиническидистрофическогопроявляющегосязаболеваниядегенеративно-люмбально-сакральногоотделапозвоночника.Общими для всех групп критериями исключения послужили:• Ревматоидный артрит (гормонозависимаяформа) и другиесистемные заболевания.• Подтвержденные онкологические процессы.• Парезы и параличи нижних конечностей.• Последствия внутрисуставных переломов.• Наличие укорочений и деформаций нижних конечностей, несвязанных с патологией тазобедренных суставов36Исследование проводилось в два этапа.
В ходе первого этапа вконтрольную группу были отобраны и включены пациенты у которых приконтрольномосмотречерез1годпослеТЭТСудовлетворенностьвыполненной операцией оказалась низкой и это оказалось обусловленосопутствующим ДДЗП. В данную группу мы включили 100 пациентов из 270обследованных (37%), у которых компоненты эндопротеза были установленыудовлетворительно, не было осложнений ТЭТС, а при обследовании былдиагностирован синдром дугоотростчатых суставов (СДС).
В зависимости оттипа СДС (по Авоян Т. К., 1998 г.) пациентов разделили на три подгруппы:дизартикуляционныйтип-подгруппаК1,дизартикуляционно-дистрофический - К2, дистрофически-деструктивный - К3. Далее в течение 1года проводили лечение ДДЗП с учетом типа СДС. Второй осмотр скомплексной оценкой результатов лечения выполняли через 1 год от началалечения (2 года после ТЭТС)Материал, полученный в ходе выполнения исследования архивноймедицинскойдокументации,регрессионномуанализу,былчтовподвергнутрезультатемногоуровневомудаловозможностьпроанализировать течение СДС в сочетании с выполнением ТЭТС,разработать наиболее оптимальные алгоритмы диагностических и лечебныхмероприятий.
На основании полученных в ходе исследования данных былсформулирован алгоритм диагностических и лечебных мероприятий упациентов с сочетанным дистрофическим поражением тазобедренныхсуставов и пояснично-крестцового отдела позвоночника.Оценкаэффективностипроведенноголеченияпроводиласьпоследующим показателям:• функциональныйиндексWOMAC(боль,тугоподвижность,функциональность),• Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) интенсивности боли,37Так как общей шкалы для оценки сопутствующей патологии позвоночника итазобедренных суставов не существует, то оценка каждой областипроводилась отдельно по индексу WOMAC.В ходе второго этапа исследования в основную группу было включено40 пациентов, СДС у которых был диагностирован до выполнения им ТЭТС.В основную группу включали пациентов, соответствующих тем же критериямвключения/исключения, что и в контрольной группе.Основная группа из 40 человек была разделена на три подгруппыаналогично контрольной, в зависимости от типа СДС: дизартикуляционныйтип-подгруппаО1,дизартикуляционно-дистрофический-О2,дистрофически-деструктивный – О3.
Лечение ДДЗП пациентам соновнойгруппы начинали до выполнения ТЭТС. Контрольные осмотры с комплекснойоценкой результатов лечения пациентам основной группы выполняли через 2,6 и 12 месяцев после выполнения ТЭТС.Сравнивали результаты лечения пациентов контрольной группы через 1год от начала лечения ДДЗП (2 года после ТЭТС) и результаты леченияпациентов основной группы через 1 год после ТЭТС (на фоне своевременнопроведенного лечения ДДЗП).382.2 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ2.2.1. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕДиагноз артроз тазобедренного сустава, согласно диагностическимкритериямАмериканскойколлегииревматологов(ACR,1990),устанавливается при наличии следующих клинических симптомов:1) боль в тазобедренном суставе;2) внутренняя ротация менее 15°; или3) СОЭ менее 45 мм/ч (при отсутствии СОЭ взамен сгибаниетазобедренного сустава менее 115°);4а) внутренняя ротация менее 15°;46) боль при внутренней ротации;4в) ранняя скованность менее 60 минут;4г) возраст более 50 лет; или клинических и рентгенологическихсимптомов: боль в области тазобедренного сустава и не менее двух из трехпризнаков:1) СОЭ менее 20 мм/ч;2) рентгенологически — остеофиты (головка или вертлужная впадина);3) рентгенологически — сужение суставной щели (вверху, латеральнои/или медиально).Клиническое обследования пациента начиналось со сбора жалоб.
В случае,когда он описывал болевые ощущения выяснялся их характер. Градацияпроводилась по характеру боли:1 – острые2 - тупыеПо времени возникновения:1 - постоянные2 – эпизодические3 – ночные39Далее выясняли локализацию болей и их иррадиацию, если онаприсутствовала, а также их связь с физической нагрузкой. При сбореанамнеза устанавливалось время начала заболевания (появления первыхсимптомов коксартроза) и уточнялись причины начала заболевания.В случае, когда пациент ранее получал какое-либо лечение по поводувыявленных при опросе жалоб, устанавливался характер и эффективностьпроведенного лечения по длительности.Производился сбор сведений об особенностях развития больного враннем детском возрасте.Собирался трудовой анамнез, выяснялись социально-бытовые условия.Выяснялось злоупотреблении алкоголем (частота, количество), приемнаркотических препаратов и сильнодействующих веществ.
Все пациенты,включенные в исследование, отрицали злоупотребление алкоголем и приемнаркотических препаратов.При общем осмотре пациента уделялось внимание определению индексамассы тела, соотношению пропорций тела, наличию деформаций сегментовнижних конечностей. Оценка соответствия между массой тела и ростомпроизводилась согласно ВОЗ (табл.
1).Таблица 1- Соответствия между индексом массы тела и ростомСоответствие между массой человека и его ростомИндекс массы тела16 и менееВыраженный дефицит массы тела16—18,5Недостаточная (дефицит) масса тела18,5—24,99Норма4025—30Избыточная масса тела (предожирение)30—35Ожирение первой степени35—40Ожирение второй степени40 и болееОжирение третьей степени (морбидное)Также производилась оценка позы и осанки в положении стоя и сидя,походки, использования дополнительных средств опоры.Измерения объема активных и пассивных движений в тазобедренных исмежных суставах проводили по методикам описанным Марксом [76] иНазаренко [82]. В данную оценку входило измерение в градусах углов:сгибание\разгибание, отведение\приведение, наружная ротация\внутренняяротация.Клиническое обследование тазобедренных суставов.Методики измерения объема активных и пассивных движений втазобедренных суставах изображены на рис.
2 и рис. 3.41Рисунок 2- Определение разгибания в тазобедренном суставе (по НазаренкоГ.И., 2005).Рисунок 3 - Определение амплитуды отведения в тазобедренном суставе (а) иротации при сгибании бедра (б, в) (по Назаренко Г.И., 2005).При этом необходимо помнить, что ротация наружу ограниченалатеральным пучком подвздошно-бедренной связки, ротация внутрь —седалищно-капсулярной связкой. Амплитуда ротации в тазобедренномсуставе увеличивается при сгибании и уменьшается при разгибании в этомсуставе. Ограничение внутренней ротации — самый ранний признакпоражения сустава.
В связи с тем, что амплитуда движения может несколькоотличаться у разных людей, объем движений в тазобедренных суставахопределяли в двух сторон.42Клиническое обследование позвоночника.Помимо осмотра и сбора анамнеза пациентов, оценивается осанка,оцениваетсясоотношениекостныхориентиров,отклонениялиниипозвоночника от вертикальной, и форма спины (кифоз, лордоз). С помощьюпальпации проводится определение мышечного тонуса, определениеконтрактур,миогелозов,зонповышеннойчувствительностииболезненности. Определяется объем движений позвоночного столба (рис. 4).Рисунок 4 - Определение объема движений позвоночного столба.Для оценки суммарной подвижности использовалась методика Шобера(Schober).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
