Диссертация (1141155), страница 4
Текст из файла (страница 4)
В работе Т. Энеквиста частотахирургических вмешательств на позвоночнике перед ТЭТС составила 3,5%. Упациентов, которым перед ТЭТС не выполняли операцию на позвоночнике,линейные регрессионные анализы показали связь с болью (B = 4,35, 95%доверительный интервал (CI) 2,57-6,12), хуже показатель EuroQol (EQ) -5D, (B= -0,089, 95% CI -0,112 до -0,066), хуже EQ VAS (B = -6,75, 95% ДИ от -8,58до -4,92) и меньше удовлетворения (B = 6,04, 95% ДИ от 4,05 до 8,02). Наосновании этого было установлено, что результаты лечения лучше у техпациентов, которым выполняли операцию на позвоночнике [172].С ростом количества первичных ТЭТС во всем мире стали появлятьсявсе более подробные работы по данной проблеме.
Наряду с этимувеличивается и объем ревизионных операций. Пациенты ожидают отэндопротезирования избавления от боли и улучшения функции конечности[236]. Но, к сожалению, по данным зарубежных авторов, болевой синдром упациентов после ТЭТС сохраняется у 17–20 %, и у 32–35 % отмечаются новыеощущения, колеблющиеся от слабо выраженного болевого синдрома илидискомфорта в области тазобедренного сустава до выраженных болей приотсутствии нестабильности и инфекционного процесса [126].В мировой медицинской литературе нет единого мнения по адекватнойклассификации и диагностике болевого синдрома, возникшего после ТЭТС,за исключением случаев нестабильности компонентов и инфекционного22процесса.
Не разработан четкий алгоритм тактики лечения пациентов ссиндромом дугоотростчатых суставов.231.2 СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯПАЦИЕНТОВАвоян Т. К. в своей работе на основание литературных данных описалсиндром дугоотростчатых суставов, как сочетание симптомов и признаков,возникающих при ирритации тканей дугоотростчатых суставов. ОсновнымисимптомамиСДСявляютсяпоясничнаясуставно-связочнаяболь,псевдокорешковая склеродермальная боль, мышечно-тонические нарушения.Он также предложил подразделять СДС на виды (дизартикуляционный,дистрофически-деструктивный и дизартикуляционно-дистрофический), взависимости от характера нарушения подвижности и взаимоотношенийдугоотростчатых суставов в позвоночно-двигательном сегменте. Синдромдугоотростчатых суставов возникает на фоне функционального и/илижесткого блокирования в ПДС, а также на фоне нестабильности [117,72].Крайне важным является тщательный сбор анамнеза и физикальногообследования больного.
Необходимо определить время возникновения болейи продолжительность безболевого периода после операции [18,99].Этиопатологическая классификация СДС (по Авоян Т.К.):1.Дизартикуляционный – является следствием дезартикуляции(нарушения взаимоподвижности) позвонков.2.наДизартикуляционно-дистрофический – формируется, как правило,позднихстадияхвследствиевзаимопровоцированияивзаимопотенциирования дистрофических и дизартикуляционных процессов.3.Дистрофически-деструктивныйструктурно-функциональныхнарушений–вявляетсяпозвоночныхследствиемсегментахисопутствует нарушениям в межпозвонковых дисках, в основе которых лежитвоспалительный, дегенеративный, аутоиммунный, инфекционный, обменныйи или опухолевый процессы.24Дегенеративные нарушения являются основной причиной СДС.
В то жевремя СДС является единственным клиническим проявлением стадиифункциональных нарушений при остеохондрозе и основным проявлениемструктурных нарушений.Симптоматика синдрома межпозвонковых суставов.СДС – это сочетание признаков возникающих при ирритации тканейдугоотростчатыхсуставов:поясничнаясуставно-связочнаяболь,псевдокорешковая боль, мышечнотонические рефлекторные реакции.Основными компонентами клинической картины являются локальнаяпоясничная и отраженная боли недерматомного характера, боль в нижнихконечностях, а также мышечные спастические реакции. Во всех случаях больимеет суставо-связочное происхождение, а именно: сочетание боли стугоподвижностью в пояснице, усиление боли при переходе из состоянияпокоя в движение, утренние боли при первом движении а так же динамическойи статической нагрузке на позвоночник, боли при переразгибаниипозвоночника, однонаправленной ротационной нагрузке, ощущение «хруста»в области поясницы, уменьшении болевого синдрома при сгибании поясницыв положении лежа на спине.
Так же компонентом СДС является повышениетонуса отдельных мышц рефлекторного происхождения. Возникает приирритации суставно-связочно-мышечного аппаратаПДС.Чащевсегомышечный спазм локализуется в области паравертебральных мышц,среднеягодичной мышцы, напрягателя широкой фасции бедра.
Именноспазмом мышц задней поверхности бедра объясняют псевдоположительныйсимптом Ласега.В соответствии с исследованием, проведенным Кирпичевым И.В. сучастием 1286 пациентов, у 375 из них (29,2%) диагностирован внесуставнойболевой синдром, локализующийся в поясничном отделе позвоночника (hipspine синдром). Такая объективизация и дифференциация данных стала25возможной благодаря рентгенографическим и ультразвуковым исследованиямсуставов [49].Для верификации болевого синдрома многие специалисты рекомендуютиспользовать общепринятые методы лучевой диагностики (рентгенография,МСКТ, МРТ). При обследовании пациента, с целью выяснения причиныболевого синдрома, необходимо проведение обзорной рентгенографии таза впередней, аксиальной и боковой проекциях оперированного сустава [60,133].По данным Danielsson L.
и Lindberg H. преобладание рентгенологическихпризнаков резко возрастает с менее чем 1% в возрасте менее 55 лет до 10% к85 годам [166,167]. Исследование функции оперированных суставов должнопредшествовать рентгенологическому обследованию, так как нарушеннойфункцииможетсоответствоватьнормальноерентгенологическоеизображение [151].
Данные рентгенологического обследования важны дляуточнения диагноза, оценки динамики течения дистрофического процесса,выбора лечения [138]. Кажущаяся простота и показательность рентгеновскогоизображения нередко отвлекают от углубленного, детального анализатеневого рисунка и порой служат причиной необоснованных, поверхностныхсуждений [138].МСКТ исследование позволяет выявить не только нестабильностькомпонентов эндопротеза, но и дает возможность определить возникшийкостный импиджмент благодаря возможности визуализации сустава в срезахбез наложения теней от прилегающих структур. Для более полнойдиагностики корешкового синдрома при патологии дугоотростчатых суставовнеобходимкомплекспараклиническихметодовисследования:рентгенография, КТ, МРТ с использованием нескольких проекций и режимов[117].Поданнымисследователей,занимающихсявопросамикоксовертебрального синдрома, возникающего после проведения ТЭТС,источник болевого синдрома располагается на стороне поясничного отдела26позвоночника, а деформация позвоночника приводит к изменениюструктурныхвзаимоотношенийПДС.ВотпочемуМРТимеетпреобладающее значение в диагностике патологических изменений областипоясничного отдела позвоночника [190,223,240,250].271.3 ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯПо результатам итоговых отчетов Шведского регистра 2016 года,причинами ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава в 1,2%случаев является болевой синдром [188].
Через год после первичногоэндопротезирования жалобы на боли предъявляют 14-22% пациентов, а через10 лет — около 30% [109]. По данным отчетов Датского регистраэндопротезирования за 1998— 2003 гг., у 3,2% больных через 6 месяцев послеоперации появляются выраженные болевые ощущения [168]. В случае hipspineсиндромаможноговоритьосистемномпоражениисоединительнотканных структур.Наличие боли одинаковой локализации может быть, как признакомнестабильности в сегменте L3-L4, так и симптомом сдавления четвертогопоясничного корешка. Эта боль характеризуется распространением попередней поверхности бедра, и может быть спутана с болью, исходящей изтазобедренного сустава.
Болевой синдром (с вегеталгической окраской)преобладает над незначительно выраженными признаками выпадениядвигательных и чувствительных функций. Вегеталгии тазового поясазачастую проявляются болями в тазобедренном суставе, подвздошной ипаховой областях. Ошибки в диагностике сопутствующих заболеванийтазобедренного сустава и позвоночника могут вести к ошибочнымдиагнозам, а также к неверному лечению [18].
В исследованиях, гдеучаствовали 88 человек с артрозом тазобедренного сустава, у 35 (30,7%) изних наблюдалась патологии передних структур ПДС. Чем быстреепрогрессировал коксартроз (особенно с поражением обоих тазобедренныхсуставов), тем существеннее были изменения в позвоночнике, и затрагивалионичащепередниеструктурыпозвоночно-двигательногосегмента(продольные связки, патология диска, диск-радикулярные конфликты,нестабильность). Задние структуры могли быть вовлечены в процессвторично.
Консервативное лечение в таких случаях не всегда было успешным28и рассматривалось как подготовкак последующемуоперативномувмешательству [9].Даже после успешно проведенного оперативного лечения, некоторыхпациентов начинают беспокоить боли в поясничном отделе позвоночника,при полном отсутствии или незначительной выраженности болевогосиндромадооперации.Положительныерезультатыпослеэндопротезирования отмечаются лишь у 76-89% оперированных больных[24]. Это связано с тем, что после успешно выполненной операциитотального эндопротезирования тазобедренного сустава часто прогрессируетклиническая симптоматика поражения ПДС, проявляющаяся болевымсиндромом и ухудшающая результаты оперативного лечения, так каквосстановление движений в тазобедренном суставе, изменение длины иопороспособности конечности после эндопротезирования приводит кразрыву сформировавшегося функционального стереотипа, изменениюподвижности поясничного отдела позвоночника, регрессу перекоса таза, чтов сумме приводит к появлению динамической компрессии корешковспинномозговых нервов, что зависит от длительности существования,выраженности и характера изменений со стороны тазового пояса [126].Лечение пациентов, страдающих коксовертебральным синдромомявляется трудной и до конца нерешенной медико-социальной задачей.Сочетание этих патологических процессов еще больше усугубляет проблему.Главными причинами, по которым пациент обращается к врачу, являютсяболь и нарушение функции нижних конечностей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
