Диссертация (1141143), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Средняя скорость клубочковойфильтрации, рассчитанная по формуле CKD-EPI, составила в группе варфарина66,0±19,0, в группе дабигатрана 70,3±16,5 (p=0,40), в группе ривароксабана68,9±15,1 (p=0,68), в группе апиксабана 66,0±22,9 (p=0,31). Пациенты с IV и Vстадиями хронической болезни почек (СКФ менее 30 мл/мин/1,73м2) исключалисьиз исследования. В группу варфарина было включено 7 пациентов с ХБП IIIbстадии (СКФ 30-44 мл/мин/1,73м2) и 12 пациентов с ХБП IIIа стадии (СКФ 45-49мл/мин/1,73м2), в группу дабигатрана - 3 и 10 пациентов, в группу ривароксабана 3и 5 пациентов, в группу апиксабана - 5 и 8 пациентов, соответственно. (рис.9,10).Таким образом, достоверных различий по скорости клубочковой фильтрации вгруппах не отмечалось, однако в группе апиксабана в сравнении с группойдабигатрана у пациентов отмечалось тенденция к меньшей СКФ.Рис.
9. Скорость клубочковой фильтрации пациентов в группахисследования5870%60%50%Варфарин40%ДабигатранРивароксабан30%Апиксабан20%10%0%< 3030-4445-5960-8990-120СКФ по CKD-EPI,мл/мин/1,73м2Рис. 10. Распределение пациентов по степени поражения почекГруппы варфарина и дабигатрана достоверно различались по срокамподготовки к электрической кардиоверсии после проведения чреспищеводнойЭХО-КГ: в среднем 4,8 суток в группе варфарина и 1,4 суток в группе дабигатрана(p=0,001). В группе варфарина до достижения целевых значений МНО больныеполучали низкомолекулярные гепарины в лечебной дозе.
В группе ривароксабанасрок подготовки к кардиоверсии составил 1,7 суток, в группе апиксабана - 1,4суток. Достоверных различий не было в сравнении с группой дабигатрана (рис.11).5964,8Сроки до ЭИТ, сут54321,71,41,510ВарфаринДабигатранРивароксабанАпиксабанРис. 11. Сроки до проведения электрической кардиоверсии послевыполнения чреспищеводного ЭХО-КГВсем пациентам проводили трансторакальное ЭХО-КГ, среди основныхизмеренных показателей (КДР ЛЖ, ФВ ЛЖ, КСР ЛП, объем ЛП) также не былоустановлено достоверных различий.Проводимаятерапияучастниковисследования,антиаритмическая, представлена в таблицах 6 и 7.втомчисле60Таблица 6Проводимая терапия участников исследования в группах дабигатрана иварфаринаВарфаринn=51Дабигатранn=59vs.pварфаринААТ, Iс кл4 (7,8%)10 (16,9%)0,15ААТ, III кл38 (74,5%)36 (61,0%)0,1324 (47,1%)22 (37,3%)0,2029 (56,9%)31 (52,2%)0,3923 (45,1%)35 (59,3%)0,099 (17,6%)10 (16,9%)0,5613 (25,5%)14 (23,7%)0,5034 (66,7%)36 (61,0%)0,342 (3,9%)7 (11,9%)0,12Петлевыедиуретикиβ-адреноблокаторыИнгибиторыАПФАнтагонистырецепторовангиотензинаАнтагонистыСа+-каналовИнгибиторы ГМГКоА-редуктазыЛевотироксинДля профилактики рецидивов ФП и ТП у пациентов использовалиантиаритмические препараты IC класса (аллапинин, пропафенон), III класса(амиодарон, соталол).
Помимо этого, пациенты получали β-адреноблокаторы,ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, либо блокаторы рецепторовангиотензина, блокаторы кальциевых каналов, петлевые диуретики, ингибиторы61ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-СоА редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы),заместительную терапию гормонами щитовидной железы. Как видно из таблиц 6 и7, значимых различий между группами по различным видам сопутствующейтерапии установлено не было.Таблица 7Проводимая терапия участников исследования в группах дабигатрана,ривароксабана и апиксабанаДабигатранn=59РивароксабанАпиксабанn=34n=30vs.pдабигатранvs.pдабигатранААТ, Iс кл10 (16,9%)2 (5,9%)0,137 (23,3%)0,47ААТ, III кл36 (61,0%)20 (58,8%)0,8316 (53,3%)0,4922 (37,3%)8 (23,5%)0,1711 (36,7%)0,9531 (52,2%)22 (64,7%)0,2518 (60,0%)0,5035 (59,3%)22 (64,7%)0,6115 (50,0%)0,4010 (16,9%)6 (17,6%)0,938 (26,7%)0,2814 (23,7%)7 (20,6%)0,725 (16,7%)0,4436 (61,0%)20 (58,8%)0,8417 (56,7%)0,697 (11,9%)2 (5,9%)0,352 (6,7%)0,44Петлевыедиуретикиβ-адреноблокаторыИнгибиторыАПФАнтагонистырецепторовангиотензинаАнтагонистыСа+-каналовИнгибиторыГМГ-КоАредуктазыЛевотироксин62Необходимость приема двойной антитромбоцитарной терапии являлоськритерием исключения.
Пациентам, получавшим один антитромбоцитарныйпрепарат, до включения в исследования его отменяли и переводили на приемпероральных антикоагулянтов, учитывая высокий риск тромбоэмболическихосложнений.В группе варфарина доза подбиралась до достижения целевых значенийМНО 2,0-3,0. В большинстве случаев доза дабигатрана в исследовании составляла150 мг два раза в сутки (79,7% пациентов). Доза 110 мг два раза в суткииспользовалась у пациентов старше 80 лет или у пациентов с потенциальновысоким риском кровотечений по решению лечащих врачей (20,3% пациентов).Пациентам назначался ривароксабан в дозе 20 мг/сутки однократно, у лиц соскоростью клубочковой фильтрации 30–49 мл/мин или у пациентов с потенциальновысоким риском кровотечений по решению лечащих врачей доза снижалась до 15мг/сутки однократно (8,8% пациентов).
Апиксабан больные получали по 5 мг 2 разав день. Редуцированную дозу 2,5 мг 2 раза в день назначали при наличии ≥2следующих факторов: возраст 80 лет и старше, масса тела ≤60 кг, уровенькреатинина сыворотки крови ≥133 мкмоль/л или у пациентов с потенциальновысоким риском кровотечений по решению лечащих врачей (20% пациентов).2.6 Статистический анализ данныхСтатистическую обработку информации проводили с помощью пакетастатистических программ SPSS Statistics 17.0.Проведено сравнение групп пациентов с различной антикоагулянтнойтерапией. Для оценки нормальности распределения предварительно проводилитест Колмогорова-Смирнова, равенство дисперсий определяли в тесте Левена. Принормальном распределении и равенстве дисперсий для сравнения использовали tкритерий Стьюдента, в противном случае применяли U-критерий Манна-Уитнидля независимых выборок.
Различия в процентных отношениях и относительный63риск определяли в тесте Фишера. Корреляцию между частотой кровотечений иклиническими показателями устанавливали в расчёте коэффициента корреляции поПирсону (для переменных, относящихся к интервальной шкале) или Спирману (дляпеременных, относящихся к номинальной шкале).Во всех случаях значимой признавалась вероятность ошибки p < 0,05.643. РЕЗУЛЬТАТЫВисследованиебыловключено174пациента,укоторыхпричреспищеводном ЭХО-КГ был исключен внутрисердечный тромбоз. Как былоуказано выше, все группы пациентов были сопоставимы по демографическимхарактеристикам (возраст, пол).
Клинические характеристики пациентов обеихгрупп (вид и длительность аритмии, риск тромбоэмболических осложнений,сопутствующая сердечно-сосудистая патология) также не различались.В кратчайшие сроки всем больным была проведена электрическаякардиоверсия, у 94% она оказалась эффективной, осложнений процедуры отмеченоне было.
Электрическая кардиоверсия проводилась не раньше, чем через 4 часапосле приема первой дозы прямых пероральных антикоагулянтов, то есть последостижения максимальной концентрации в плазме крови. Данные сроки основанына фармакокинетических характеристиках новых пероральных антикоагулянтов.Вне зависимости от результата электрической кардиоверсии, все пациентыпродолжали наблюдение в рамках нашего исследования.Клинический пример 1Пациент Ф., 64 лет, страдающий гипертонической болезнью с максимальнымподъемом АД до 180/100 мм рт.
ст. и сахарным диабетом 2 типа госпитализирован вклинику кардиологии УКБ №1 Первого МГМУ им.Сеченова для решения вопроса овосстановлении синусового ритма. Из анамнеза известно, что в течение последних2-хлетпериодическиотмечаетприступыучащенногосердцебиения,диагностирована фибрилляция предсердий, пароксизмы до 3-5 раз в год,проводиласьантиаритмическаятерапияаллапининомисоталоломбезсущественного эффекта. Антикоагулянтная терапия не назначалась. За 2 месяца догоспитализацииучащенноесердцебиениесталопостоянным,снизиласьтолерантность к нагрузкам, появилась одышка при незначительных нагрузках. ЭКГпри поступлении: трепетание предсердий с коэффициентом проведения 3:1, 4:1,ЧСС 76 в мин, без острых очаговых изменений.
СКФ составила 64 мл/мин/1,73м265по формуле CKD-EPI. Пациенту была выполнена чреспищеводная ЭХО-КГ,исключен внутрисердечный тромбоз. Риск кровотечений по шкале HAS-BLEDсоставлял 1 балл. В связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений (3балла по шкале CHA2DS2-VASc), начата антикоагулянтная терапия (дабигатран 150мг 2 раза в сутки) и через 4 часа после приема первой дозы препарата проведенаэлектрическая кардиоверсия с восстановлением синусового ритма. В качествеантиаритмического препарата был назначен амиодарон в насыщающей дозе.
Вдальнейшем в течение года проводилось наблюдение за пациентом, состояние егооставалосьстабильным,нарушенияритмасердцанерецидивировали,тромбоэмболических и геморрагических событий отмечено не было.3.1 Оценка результатов через 7 суток после электрической кардиоверсииЧерез 7 суток после проведения электрической кардиоверсии проводиласьпервичная оценка результатов. Все пациенты, принявшие участие в исследованиипродолжали прием варфарина, дабигатрана, ривароксабана и апиксабана. Додостижения целевого значения МНО была использована стандартная схемасовместного применения варфарина и низкомолекулярного гепарина.
СредняядлительностьдостиженияцелевогозначенияМНО,исоответственно,параллельного назначения низкомолекулярных гепаринов составила 5,3±0,7 суток.Ни у одного из пациентов из групп варфарина, дабигатрана и апиксабана небыло отмечено развитие инсульта и/или системных эмболий, инфаркта миокарда идругих значимых событий, повлиявших на эффективность.В группе ривароксабана у пациентки 65 лет на третьи сутки послепроведения электрической кардиоверсии было отмечено развитие острогокоронарного синдрома с подъемом сегмента ST.Клинический пример 2Больная П., 65 лет, госпитализирована в УКБ №1 Первого МГМУим.Сеченова 28.04.2016 бригадой СМП с очередным эпизодом фибрилляциипредсердий.Изанамнезаизвестно,чтобольнаядлительнострадает66гипертонической болезнью с максимальным подъемом АД 200/100 мм рт. ст.ОНМК, стенокардию, наличие сахарного диабета отрицает.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
