Диссертация (1141143), страница 5
Текст из файла (страница 5)
При обнаружении тромба в левом предсердии кардиоверсия,естественно, не проводилась. В ходе проведения каждой кардиоверсии былисобраны следующие данные: антитромботическая терапия до и послекардиоверсии (<3 или ≥3 недель); время в часах после приема последней дозыдабигатрана перед кардиоверсией; использование других антикоагулянтов иликомбинации ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля. Также фиксировалисьрезультаты чреспищеводной ЭХО-КГ, если она проводилась, а именно обнаружениеспонтанногоэхо-контрастированияилитромбозалевогопредсердия.
Основными конечными точками являлись инсульт или системнаяэмболия, большие кровотечения в течение 30 дней после выполненияэлектрической кардиоверсии. Инсульт определялся как внезапное появлениеочаговойневрологическойишемический,симптоматикигеморрагическийилииклассифицировалсянеопределенный.какГеморрагическая28трансформацияишемическогоинсультанесчиталасьгеморрагическиминсультом. Внутричерепные кровоизлияния включали в себя геморрагическийинсульт и субдуральное или субарахноидальное кровоизлияние.
Системнаяэмболиябылаопределенакакокклюзиясосудовбольшогокругакровообращения, документально подтвержденная с помощью ангиографии, прихирургическихвмешательствахилипроведениипатологоанатомическогоисследования. Большие кровотечения определялись как снижение уровнягемоглобина, по меньшей мере, на 20 г/л, переливание как минимум двух единицкрови или симптоматическое кровотечение в критической области или органе.Всего в рамках исследования RE-LY было выполнено1983 кардиоверсии у1270 пациентов.
Все пациенты были разделены на 3 группы: 664 пациентаполучали варфарин, 672 - дабигатран в дозе 150 мг х 2 р/сутки, 647 - дабигатранв дозе 110 мг х 2 р/сутки. Согласно протоколу исследования кардиоверсиявыполнялась после как минимум 3-х недель приема антикоагулянтногопрепарата у 85,5% пациентов в группе варфарина, у 79,2% пациентов в группедабигатрана-150 и у 76,4% пациентов в группе дабигатрна-110 (дабигатран-110по сравнению с варфарином, p<0,0001; дабигатран-150 по сравнению сварфарином, p=0,002). Менее 10% пациентов получало ацетилсалициловуюкислоту или двойную антиагрегантную терапию, низкомолекулярные гепарины,нефракционированный гепарин.
Большинство пациентов продолжали участие висследовании RE-LY после проведения кардиоверсии (85,8%, 88,7% и 94,3% вгруппахдабигатрана-110,дабигатрана-150,иварфарина).Большинствокардиоверсий были электрические: 85,6%, 81,9%, и 83,3% в группах дабигатрна110,дабигатрана-150,иварфарина,соответственно.Остальныебылифармакологические, за исключением двух спонтанных кардиоверсий в группедабигатрана-110. Восстановление синусового ритма была достигнуто привыписке у 87,5%, 88,7% и 89,6% пациентовв группах дабигатрна-110,дабигатрана-150, и варфарина, соответственно.
Чреспищеводное ЭХО-КГпроводили до кардиоверсии чаще у пациентов в группе дабигатрана, чем у тех,29кто получал варфарин (25,5%, 24,1% и 13,3% в группах дабигатрана-110,дабигатрана-150, и варфарина; дабигатран-110 по сравнению с варфарином,p<0,0001; дабигатран-150 по сравнению с варфарином, p<0,0001). Разницы вчастоте спонтанного эхо-контрастирования (21,2%, 27,2% и 31,8% в группахдабигатрана-110, дабигатрана-150, и варфарина, соответственно) или тромбозаушка левого предсердия (1,8%, 1,2% и 1,1%, соответственно) не отмечалось.Частота инсульта и системной эмболии в течение 30 дней послекардиоверсии была низкой: 0,77% в группе дабигатрана-110, 0,30% в группедабигатрана-150 и 0,60% в группе варфарина, и значимо не различалась во всехгруппах (дабигатран-110 по сравнению с варфарином, p=0,71; дабигатран-150 посравнению с варфарином, p=0,45).
Частота инсульта и системной эмболии быласхожей между пациентами, которым проводили чреспищеводное ЭХО-КГ передкардиоверсией и теми, кому этого исследования не проводили. В группедабигатрана-150 не отмечено ни одного инсульта, в группе дабигатрана-110частота инсультов и системных эмболий составила 0,61%, а в группе варфарина1,14% (дабигатран-110 по сравнению с варфарином, р=0,65; дабигатран-150 посравнению с варфарином, р=0,17).
Среди пациентов, которым не проводиличреспищеводное ЭХО-КГ перед кардиоверсией частота инсультов такжедостоверно не различалась (дабигатран-110 по сравнению с варфарином, р=0,54;дабигатран-150 по сравнению с варфарином, р=0,75). Значения p были 0,71 и0,40, в группах дабигатрана-110 и дабигатрана-150, соответственно, чтоприводит к 30-дневной вероятности выживания 0,994 и 0,997, соответственно.Первые 3 события в группах дабигатрана-110 и варфарина произошли в течениепервых 5 дней после кардиоверсии, в то время как первое событие в группедабигатрана-150 произошло на 13 день.
Большие кровотечения были редкими вовсех группах (1,7%, 0,6%, и 0,6% в группах дабигатрана-110, дабигатрана-150, иварфарина, соответственно).Пациенты, которым проводили чреспищеводное исследование, имелисущественно меньший риск кровотечения в период подготовки кардиоверсии в30сравнении с группой 3-х недельного приема варфарина (2,9% против 5,5%;p=0,03), что вероятно связано с более длительной антикоагулянтной терапией.Кардиоверсия впервые проводилась 1270 пациентам (413, 421, 436пациентоввгруппахдабигатрана-110,дабигатрана-150,иварфарина,соответственно). Полученные результаты были схожими с результатамиосновного исследования.
Частота инсульта и системной эмболии составила0,48% в группе дабигатрана-110, 0,48% в группе дабигатрана-150 и 0,46% вгруппе варфарина (дабигатран-110 по сравнению с варфарином, р=0,96;дабигатран-150 по сравнению с варфарином, р=0,97). Частота большихкровотечений также была низкой (2,66%, 0,48%, 0,46% в группах дабигатрана110,дабигатрана-150,иварфарина,соответственно;дабигатран-110посравнению с варфарином, р=0,009; дабигатран-150 по сравнению с варфарином,р=0,97).Из этого исследования был сделан вывод, что частота инсультов исистемных эмболий, а также кровотечений после кардиоверсии была низкой какв группе дабигатрана, так и в группе варфарина.
Используемые в исследованиирезультаты отчетов не содержали полную информацию, например такиепараметры, как размер левого предсердия, наличие и тяжесть митральнойрегургитации, размер и подвижность тромба. Данные этого ретроспективногоанализа являются одними из самых крупных по опыту применения дабигатранапри электрической кардиоверсии. Результаты исследования RE-LY даютвозможность проводить плановую и экстренную кардиоверсию на фоне приемадабигатрана, что отражено в инструкции к препарату и отечественныхрекомендациях.В настоящее время опубликовано одно исследование, спланировано каксамостоятельное, в котором изучалась эффективность новых пероральныхантикоагулянтов (НОАК) при проведении электрической кардиоверсии. Висследовании X-VERT (Rivaroxaban versus vitamin K antagonists for cardioversionin atrial fibrillation) [25], в которое было включено 1584 больных, было показано,31что применение ривароксабана в дозе 20 мг один раз в день, эффективно ибезопасно при подготовке и проведении электрической кардиоверсии у больныхснеклапаннойфибрилляциейпредсердий.Продолжительностьприемаривароксабана до кардиоверсии составила 1-5 дней в группе "ранней"кардиоверсии и 21-25 дней в группе "отложенной" кардиоверсии.
Частотатромбоэмболических осложнений и различных кровотечений была сопоставимав группах варфарина и ривароксабана. Однако в данном исследованииколичество пациентов было недостаточным для доказательства не меньшейэффективности ривароксабана в сравнении с варфарином при кардиоверсии убольных ФП [12].В исследовании ARISTOTLE [101] кардиоверсия проводилась у 540больных с фибрилляцией предсердий. 265 пациентов были рандомизированы вгруппу апиксабана и 275 пациентов - в группу варфарина. В 75% случаевкардиоверсия была выполнена в течение года после начала исследования. Втечение месяца после вмешательства случаев ишемического инсульта илисистемных эмболий не зарегистрировали.
Умерли 2 (0,5%) больных группыварфарина и 2 (0,6%) больных группы апиксабана. Частота большихкровотечений была сопоставимой в двух группах.Результаты крупных клинических исследований свидетельствуют о том,что пероральные прямые ингибиторы фактора Ха (ривароксабан, апиксабан) итромбина (дабигатран) могут служить альтернативой варфарину у больных с ФП,у которых планируется восстановление синусового ритма [9].К настоящему времени опубликовано еще несколько ретроспективныхисследований и мета-анализов, касающихся использования дабигатрана приэлектрической кардиоверсии.Kalejs и соавторы проанализировали результаты исследования, в котором868 пациентам с неклапанной ФП выполняли электрическую кардиоверсию нафоне антикоагулянтной терапии варфарином или дабигатраном [67].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
