Диссертация (1141143), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Среднийбалл по шкале CHA2DS2-VASc составил 3,1±1,8. 481 пациенту (55,41%) был32назначен дабигатран 150 мг х 2 р/сутки за 21 день до кардиоверсии, 387пациентов (44,59%) получали варфарин с целевыми значениями МНО 2,0-3,0.Чреспищеводное ЭХО-КГ выполнялось в обеих группах только пациентам с 3 иболее баллами по шкале CHA2DS2-VASc. В 98,2% случаев был восстановленсинусовый ритм. Среднее время перед проведением кардиоверсии составило вгруппе дабигатрана 25 дней, а варфарина - 35 дней. Тромбоз левого предсердиябыл обнаружен перед кардиоверсией у 6 пациентов из группы дабигатрана и у 9пациентов из группы варфарина.
Этим больным антикоагулянтная терапияпроводилась еще в течение месяца с последующим повторным проведениемчреспищеводного ЭХО-КГ. У 2 пациентов из каждой группы через месяц былоотмечено отсутствие тромбоза левого предсердия. Частота инсульта и системныхэмболий через 90 дней была меньше в группе дабигатрана (0,1%), чем в группеварфарина (0,7%).
Причем события в группе дабигатрана случились послеотмены препарата, а в группе варфарина - во время приема антикоагулянта. Небыло различий в частоте неблагоприятных исходов в обеих группах взависимости от проведения чреспищеводной ЭХО-КГ. Также было отмеченозначительно меньшее количество значимых кровотечений в группе дабигатранапо сравнению с группой варфарина (0,6% против 2,8%, соответственно, p<0.04).Таким образом, был сделан вывод, что дабигатран является эффективной иразумной альтернативой варфарину для подготовки пациентов, которымпланируется плановая электрическая кардиоверсия.В другой работе этих же авторов была показана эффективность двух доздабигатрана (150 мг х 2 р/сутки и 110 мг х 2р/сутки) в сравнении с варфарином упациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений, которымпланировалосьпроведениеэлектрическойкардиоверсии(частотатромбоэмболических осложнений составила 0,1%; 0,1%; 1,5%, соответственно,p<0,01) [68].
В данном исследовании исследуемый препарат большомуколичеству пациентов назначался не менее, чем за 21 день до проведения33электрической кардиоверсии (59,9% пациентов в группе дабигатрана, 40,1% вгруппе варфарина).В ретроспективном анализе, который провели Johansson и соавторы, у 631пациентов, у которых в качестве антикоагулянтной терапии при подготовке кэлектрической кардиоверсии использовали дабигатран, была зарегистрировананизкая частота тромбоэмболических осложнений [66]. При этом чреспищеводноеЭХО-КГ было выполнено у малого количества пациентов. 570 пациентамантикоагулянтная терапия была назначена впервые, средний балл по шкалеCHA2DS2-VASc составил 2,0±1,5.
94% пациентам дабигатран был назначен вдозе 150 мг х 2 р/сутки, а медиана от назначения дабигатрана до проведениякардиоверсии составила 32,0±15 дней. В 91% случаев был восстановленсинусовый ритм. Первичной конечной точкой на 30-й день являлось развитиетромбоэмболических осложнений, частота которых составила 0,53% [95% ДИ0,18-1,54].В небольшом исследовании Yadlapati и соавторы использовали новыепероральные антикоагулянты, дабигатран (57% пациентов) и ривароксабан (43%пациентов), для подготовки и выполнения электрической кардиоверсии убольных с неклапанной ФП [125]. Всего в исследовании приняли участие 53пациента, критерием включения в исследование был прием исследуемыхпрепаратов не менее 3-х недель до проведения электрической кардиоверсии.
Втечение 60-дневного наблюдения после выполнения электрической кардиоверсиини у одного больного не было отмечено ни тромбоэмболических осложнений, никровотечений. Однако стоит отметить, что пациенты в данном исследованииимели низкий риск тромбоэмболических осложнений (1,2±1,1 балла поCHADS2).Опубликовано несколько мета-анализов, в которые были включеныисследования, изучавшие применение НОАК при выполнении кардиоверсии упациентовснеклапаннойфибрилляциейпредсердий[25,75].Вовсехисследованиях, включенных в мета-анализ, в большинстве случаев использовали34стратегию "отложенной" кардиоверсии после как минимум 3-х недельнойантикоагулянтной подготовки.
В одном из них проанализированы 4 крупныеработы, в которые было включено 3512 пациентов. Риск ишемического инсультаи системных эмболий при применении НОАК не отличался от такового прииспользовании варфарина [ОР 0,60, 95 % ДИ 0,20–1,80]. Частота значимыхкровотечений в группе НОАК также не отличалась от варфарина [ОР 1,27, 95 %ДИ 0,58–2,81].
Основными выводами данного мета-анализа стало то, что НОАКстоль же безопасны, как и антагонисты витамина К, в профилактике инсультаили системной эмболии, а частота первичных событий в обоих группах крайнемала (19 события на 3500 пациентов).В 2015 году опубликована работа с анализом 5320 результатовпроведенныхэлектрическихантикоагулянтныхпрепаратовкардиоверсий[30].наВарфаринфонеприемаиспользовалиразличныхвкачествеперипроцедурного антикоагулянта у 3,721 (80,1%) больных, дабигатран у 719(15,5%) больных, ривароксабана у 159 (3,4%) пациентов и апиксабан у 48 (1,0%).Срок от назначения перорального антикоагулянта до проведения электрическойкардиоверсии в данной работе также составлял не менее 3-х недель.
НОАК чащеназначались пациентам мужского пола (77,6% против 68,8%, р <0,001). Варфаринчаще был использован у пожилых пациентов (средний возраст 67±12 против65±11 лет, р<0,001), у них чаще выявлялась низкая фракция выброса левогожелудочка (48±14% против 51±12%, p<0,001), ишемическая болезнь сердца(30,7% против 21,3%, р<0,001), застойная сердечная недостаточность (18,6%против 11,6%, р<0,001), хронические заболевания почек (6,9% против 2,3%,р<0,001), сахарный диабет (17,3% против 14,0%, р=0,02), артериальнаягипертензия (46,2% против 38,2%, р<0,001), транзиторная ишемическая атака(2,7% против 1,4%, р=0,02). 77,2% больных, получавших НОАК, имели 0-2 баллапо шкале CHA2DS2-VASc, а в группе варфарина только 61,8% больных (р<0,001).
Чреспищеводное исследование выполнялось лишь у 23,6% пациентов, востальных случаях проводили подготовку в течение не менее 3-х недель до35процедуры. Частота тромбоэмболических событий составила 0,97% на фонеприема варфарина и 1,62% на фоне приема НОАК (p=0,110). Частота всехкровотечений составила 1,02% против 0,50% в группах варфарина и НОАК (р =0,247). В группе дабигатрана частота всех кровотечений значимо не отличаласьот частоты кровотечений в группе всех НОАК. Частота тромбоэмболическихсобытий в группе дабигатрана была незначимо выше - 1,67% (р=0,112), а частотавсех кровотечений незначимо ниже - 0,70% (р=0,534) по сравнению сварфарином.
Основной вывод данного анализа заключался в том, что частотаиспользования НОАК при выполнение кардиоверсии возросла и достигла болеетрети всех процедур, при этом их использование представляется безопасным иэффективным по сравнению с варфарином, учитывая низкие показателитромбоэмболических и геморрагических осложнений.В датский национальный регистр было включено 1230 пациентов свпервыевыявленнойнеклапаннойфибрилляциейпредсердий,которымпланировалось проведение плановой электрической кардиоверсии [100].
37%пациентов (n=456) получали дабигатран и 63% (n=774) - варфарин. Медианавремени до кардиоверсии составило 4,0 (межквартильный диапазон 2,9 до 6,5) и6,9 (межквартильный диапазон 3,9 до 12,1) недель в группах дабигатрана иварфарина, соответственно, отношение шансов кардиоверсии в течение первых 4недель составила 2,3 [95% ДИ 1,7-3,1] в пользу дабигатрана. ЧреспищеводноеЭХО-КГ проводилось у 26 (6%) пациентов в группе дабигатрана и у 40 (5%) вгруппе варфарина.
Кумулятивная частота комбинированной конечной точки(инсульт, кровотечение или смерть) составили 2,0% и 1,0% после 30 недельтерапии в группах варфарина и дабигатрана, соответственно, ОР 1,33 [95% ДИ0,33 - 5,42]. Кумулятивная частота повторной госпитализации с фибрилляциейпредсердий после 30 недель составила 9% в группе варфарина и 11% в группедабигатрана.Таким образом, исследована эффективность НОАК при длительнойподготовке к кардиоверсии, однако, остается неясным, можно ли использовать36новые пероральные антикоагулянты для коротких схем подготовки передэлектрической кардиоверсией.1.5 ЗаключениеТаким образом, при фибрилляции и трепетании предсердий нарушениясократимости левого предсердия, изменения внутрипредсердного кровотока,активация свёртывающей системы крови приводят к повышенному рискутромбоэмболических осложнений, в том числе, и после восстановлениясинусового ритма. Поэтому одно из важнейших направлений в лечении ФП/ТПзанимаетпрофилактикатромбоэмболий,особенноприпроведениикардиоверсии.Несмотря на большую эффективность, применение варфарина имеетограничения, что усложняет его использование, удлиняет сроки подготовки ккардиоверсии, не всегда является экономически выгодным [8].
Непредсказуемыефармакокинетикаполиморфизмом,лекарственнымиифармакодинамика,диетическимивзаимодействиямисвязанныеособенностями,приводятксгенетическиммногочисленнымитрудностямподбораиподдержания целевых значений МНО. Данных проблем лишена группа такназываемых новых пероральных антикоагулянтов [1], первым из которых сталдабигатрана этексилат. На основании данных субанализа исследования RE-LY,других ретроспективных работ и мета-анализов дабигатран одобрен дляпрофилактики кардиоэмболических событий у пациентов с неклапаннойфибрилляцией предсердий. Однако доказательств эффективного и безопасногоприменения прямого ингибитора тромбина дабигатрана при подготовке ивыполнение кардиоверсии недостаточно, так как данная проблема сталаактуальной сравнительно недавно и большинство исследований представляютсобой ретроспективный анализ ранее проведенных процедур.Проведено несколько исследований с использованием дабигатранаэтексилата, в которых показана эффективность дабигатрана в длительной37подготовке к кардиоверсии (среднее время подготовки перед кардиоверсиейсоставляло 25 дней).
Однако остается неясным, можно ли использоватьдабигатран для коротких схем подготовки перед кардиоверсией.382. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯНамибылопроведенопроспективноенаблюдательноеклиническоеисследование, в которое входили пациенты с фибрилляцией и трепетаниемпредсердий, госпитализированные в Университетскую клиническую больницу №1Первого МГМУ им. И.М.
Сеченова в период с ноября 2014 г. по январь 2016 г. Всеподходящие по критериям включения и исключения пациенты ознакомились синформацией об исследовании и дали письменное информированное согласие научастие в нём. Протокол исследования был одобрен на заседании Межвузовскогокомитета по этике при ассоциации медицинских и фармацевтических ВУЗов.2.1 Критерии включения пациентов в исследование1.Пациенты старше 18 лет.2.Пациенты с пароксизмальной или персистирующей фибрилляциейпредсердий, с длительностью эпизода ФП или ТП более 48 часов, имеющие пошкале CHA2DS2-VASc ≥1 балла.3.Планирующееся выполнение электрической кардиоверсии.4.Наличие письменного информированного согласия пациента научастие в исследовании.Критерии исключения пациентов из исследования1.Пациенты младше 18 лет.2.Острый коронарный синдром в течение предшествующих 12 мес.3.Показания для двойной антитромбоцитарной терапии.4.Тяжелый или средней тяжести митральный стеноз.5.Механические протезы клапанов сердца.6.Хроническая болезнь почек IV-V стадии (СКФ менее 30 мл/мин/1,73м2 по CKD-EPI).7.Внутричерепные кровоизлияния, кровоизлияния в сетчатку глаза ванамнезе или другие состояния с высоким риском внутричерепных кровотечений.398.Желудочно-кишечное кровотечение или обострение язвенной болезнив течение последних 3 мес.9.Острый тромбоз или тромбоэмболия (тромбоэмболия ветвей лёгочнойартерии, тромбоз глубоких вен ног, тромб в полости левого желудочка (ЛЖ)).10.Беременность в течение исследования.11.Противопоказания к чреспищеводной ЭХО-КГ (дисфагия, стриктурапищевода, варикозное расширение вен пищевода).12.Противопоказания к назначению антикоагулянтной терапии.13.Любые тяжёлые состояния, которые могли бы помешать участию висследовании.2.2 Набор пациентовБыло обследовано 179 пациентов с длительностью эпизода ФП или ТП более48 часов, которым планировалось проведение кардиоверсии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
