Диссертация (1141143), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Даже у пациентов с длительной фибрилляциейпредсердий наиболее выраженное "оглушение" предсердий отмечается в течение48-72 часов после кардиоверсии, что совпадает по времени с развитиемтромбоэмболических осложнений в клинической практике [87,20].1.3Электрическаякардиоверсияисхемыантикоагулянтнойподготовки при ее проведенииОдин из важнейших аспектов лечения больных с фибрилляцией итрепетанием предсердий - восстановление синусового ритма. С одной сторонынекоторые исследования показали, что тактика контроля ритма не имеетсущественных преимуществ в улучшении прогноза перед тактикой контролячастоты сердечных сокращений [106,116,121], с другой стороны, электрическаякардиоверсия остается одной из самых востребованных процедур у больных сфибрилляцией и трепетанием предсердий.23Электрическаякардиоверсиязначительноэффективнейфармакологической кардиоверсии, хотя и требует специально обученногоперсонала и оборудования.
При электрической кардиоверсии используетсядвухфазный синхронизированный разряд с мощностью 150-200 Дж, чтопредпочтительней, чем монофазный разряд [92,104]. Применение биполярныхимпульсов различных видов, по сравнению с монополярными, привело кувеличению успеха электрической кардиоверсии персистирующей ФП с 83% до94%.Главной проблемой при выполнении кардиоверсии является высокий рисктромбоэмболических осложнений, который по разным данным может составлятьсоставляет 1–5% [17], причем риск инсульта сопоставим у больных спароксизмальной и персистирующей ФП [47].
Риск тромбоэмболическихосложнений, в отсутствие адекватной антикоагуляции, является самым высокимв течение первой недели после кардиоверсии [14,56]. В нерандомизированномпроспективном когортном исследовании Bjerkelund и Orning 437 пациентов,впервые была продемонстрирована роль антикоагулянтной терапии в снижениирискаинсультапослекардиоверсии[22].Частотатромбоэмболическихосложнений без антикоагулянтной терапии в данном исследовании составила5,3% случаев против 0,8% на фоне пероральной антикоагулянтной терапии.При пароксизме ФП/ТП менее 48 часов риск тромбоэмболическихосложнений низкий [93], поэтому необходимости в антикоагулянтной терапиинет, и кардиоверсию можно проводить без предварительной подготовки, хотя всеже считается целесообразным осуществление кардиоверсии под прикрытиемнефракционированного гепарина (НФГ) внутривенно или низкомолекулярногогепарина (НМГ) подкожно.
Но, если у пациента ≥1 балла по шкале CHA2DS2VASc, то назначение антикоагулянтной терапии становится обязательным,несмотря на длительность данного пароксизма.Когда же встает вопрос о проведении электрической кардиоверсии убольных с пароксизмальной формой ФП/ТП с длительностью пароксизма более2448 часов или персистирующей ФП/ТП, то назначение антикоагулянтной терапииявляется строго обязательным.
У пациентов с продолжительностью ФП более 48ч и гемодинамической нестабильностью (стенокардия, инфаркт миокарда, шокили отек легких) кардиоверсия должна быть выполнена немедленно, при этом докардиоверсии должны быть введены НФГ или НМГ.При подготовке к проведению кардиоверсии у больных с длительностьюФПболее48часоввозможныдваподходадляпрофилактикитромбоэмболических осложнений.Одним из подходов, по данным наблюдательных когортных исследований,является назначение антагонистов витамина К с целевым МНО 2,0-3,0 в течение,по крайней мере, 3-х недель перед кардиоверсией и дальнейшей терапией, какминимум, в течение 4-х недель. Данные рекомендации основаны на результатахсистематического обзора 18 наблюдательных исследований, показавших, чториск инсульта или системных тромбоэмболических осложнений значительнониже у пациентов, получающих антикоагулянты до электрической кардиоверсии,чем у тех, кто не получал антикоагулянтов (0,3% против 2,0%), ОР 0,16 (95% ДИ0.05-0.48).Вгеморрагическихданномобзоресобытий.небылоНаблюдательныеотмеченоданныеразвитиябольшихпоказывают,чтотромбоэмболические осложнения при выполнении электрической кардиоверсиичаще возникают при МНО от 1,5 до 2,4, чем при кардиоверсии на фоне МНО ≥2,5 (0,93% против 0%, р=0,012) [51].
Рекомендованная продолжительностьантикоагулянтной терапии минимум 3 недели до кардиоверсии и минимум 4недели после процедуры основана на косвенных патофизиологических данных ифактических данных наблюдательных исследований и остается произвольной.Второй подход - непосредственное исключение внутрисердечноготромбоза, включая ушко левого предсердия, с помощью чреспищеводной ЭХОКГ с сокращенным сроком антикоагулянтной подготовки перед кардиоверсией[73]. Этот подход предусматривает краткосрочную антикоагулянтую подготовкуперед электрической кардиоверсией. При исключении тромбов в полости ЛП и25его ушка можно проводить терапию низкомолекулярными гепаринами подкожнов лечебной дозе или нефракционированным гепарином в течение 24–48 часов спараллельным назначением варфарина до достижения целевых значений МНО[74].
Несколько обзорных исследований и одно рандомизированное клиническоеисследование показали, что низкомолекулярный гепарин обладает сходнойэффективностью по сравнению с нефракционированным гепарином иливарфарином длянемедленногоантикоагулянтногоэффектасразу послепроведения чреспищеводной эхокардиографии [22,37,61,74,124].Чреспищеводная эхокардиография является малоинвазивным, хорошопереносимым диагностическим методом для визуализации левого предсердия,включаяегоушко[43].ЧреспищеводноеЭХО-КГобладаетотличнойчувствительностью и специфичностью для исключения тромбоза левогопредсердия [85,103].
Исследование ACUTE включало 1222 пациентов ипродемонстрировало сравнимый риск тромбоэмболических осложнений придвух различных стратегиях подготовки больных к кардиоверсии: трехнедельныйприемварфаринасцелевымизначениямиМНОпротивпроведениячреспищеводного ЭХО-КГ с дальнейшей краткосрочной антикоагулянтнойтерапией НФГ или варфарином непосредственно перед кардиоверсией (0,5% и0,8%, соответственно; p=0,50). Однако, отсутствие тромба ЛП по даннымчреспищеводногоЭХО-КГнеисключаетнеобходимостивадекватнойантикоагуляции во время и после кардиоверсии [89].Исследование ACE, которое включало 496 пациентов, показало, чтоприменение эноксапарина не уступает по эффективности и безопасностинефракционированному гепарину с варфарином с целью уменьшения рискаинсульта и других тромбоэмболических осложнений [111].
Главные недостаткиварфарина при планирующейся кардиоверсии заключаются в задержке началаего действия и необходимости применения НМГ или НФГ в качестве моста длядостижения терапевтического диапазона варфарином.26Таким образом, показано, что сокращение сроков антикоагулянтнойподготовки может играть положительную роль, а именно за счет уменьшениявремени госпитализации, уменьшения экономических расходов, снижение рискагеморрагических осложнений. Однако в настоящее время имеется доказательнаябаза только для низкомолекулярного или нефракционированного гепаринов.Использованиеновыхпероральныхантикоагулянтоввкачествеантикоагулянтной подготовки к электрической кардиоверсии целенаправлено неизучалось, и в настоящее время в рекомендованные схемы подготовки не входят.Также остается неясным, возможно ли использование новых пероральныхантикоагулянтовдлякраткосрочнойподготовкипередэлектрическойкардиоверсией у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий.Вне зависимости от того, какой вариант антикоагулянтной подготовки,краткосрочнойилипролонгированной,былвыбранприподготовкеквыполнению электрической кардиоверсии, прием АВК или другого пероральногоантикоагулянта должен быть продолжен в течение минимум 4-х недель послекардиоверсии из-за риска тромбоэмболии в связи с дисфункцией левогопредсердия после кардиоверсии.1.4 Дабигатран и другие НОАК при электрической кардиоверсииВ настоящее время новые пероральные антикоагулянты достаточнохорошо изучены у пациентов с фибрилляцией предсердий, но не в случаепроведения кардиоверсии.
Так, в исследованиях SPORTIF III и V, в которыхизучалась эффективность ксимелагатрана у пациентов с ФП, исключалисьпациенты,комупланироваласькардиоверсия[41,16].В12-недельномисследовании 2 фазы PETRO, в котором сравнивали эффективность дабигатранаи варфарина у пациентов с ФП, также были исключены пациенты, которымпланировалась кардиоверсия [42]. Дабигатран достигает терапевтическихуровней в крови в течение 2 часов и стационарной концентрации в течение 2-327дней [110], что удобно для амбулаторных пациентов, так как можно уменьшитьсрок госпитализации и, соответственно, это экономически выгодно.ИсследованиеRE-LYпоказалоэффективностьибезопасностьиспользования дабигатрана в дозах 150 мг х 2 р/сутки и 110 мг х 2 р/сутки всравнении с варфарином для профилактики тромбоэмболических осложнений убольных с неклапанной фибрилляцией предсердий.
Однако рандомизированныхисследований, касающихся непосредственно эффективности и безопасностиприменения дабигатрана при электрической кардиоверсии, не проводилось. В2011 году был опубликован ретроспективный анализ пациентов, участвовавших висследовании RE-LY, которым выполняли электрическую кардиоверсию. Этобыло первым опытом применения нового перорального антикоагулянта приэлектрической кардиоверсии [91].В этот анализ были включены все пациенты, которым выполнялиэлектрическую кардиоверсию во время их участия в исследовании RE-LY. ДлябезопасностипациентовкардиоверсиябылапроводиласьзапланированавчреспищеводнаятечениепервыхЭХО-КГ,60днейеслипослерандомизации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
