Диссертация (1141143), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Из исследования былоисключено 5 пациента, у которых при чреспищеводном ЭХО-КГ, был выявлентромбоз ушка левого предсердия.2.3 Методы исследования1.Сбор анамнеза и стандартное клиническое обследование.2.Стандартныелабораторныеисследования:клиническийибиохимический анализы крови, анализ крови на гормоны щитовидной железы,общий анализ мочи.3.Рентгенография пищевода в прямой и боковой проекциях с сульфатомбария или наличие эзофагогастроскопия в анамнезе.4.Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) в покое в 12-тиотведениях на микропроцессорном 12-канальном кардиографе MAC 3500 (GeneralElectric Healthcare, США).405.Трансторакальная ЭХО-КГ на аппаратах Vivid 7 (General ElectricHealthcare, США) из парастернального, апикального и субкостального доступов постандартному протоколу.В процессе исследования в четырёхкамерной позиции из апикальногодоступа определяли максимальный и минимальный объёмы ЛП, максимальную иминимальную площадь ЛП, ФВЛП, ФВЛЖ, пик A трансмитрального кровотока иVTI пика А трансмитрального кровотока.
Максимальный и минимальный размерыЛП измеряли в М-режиме из парастернального доступа. Максимальный объём иплощадь ЛП измеряли в конце систолы ЛЖ, перед открытием митрального итрикуспидального клапанов. Минимальный объём и площадь ЛП определяли вмомент закрытия атриовентрикулярных клапанов в конце диастолы ЛЖ. Такжеоценивали состояние клапанного аппарата, размеры камер сердца, локальную иглобальную сократимость ЛЖ. Объёмы ЛЖ и ЛП и их ФВ оценивали методомдисков (по Simpson).6.Чреспищеводная ЭХО-КГ на аппарате Vivid 7 (General ElectricHealthcare, США) с использованием многопланового чреспищеводного датчика 5МГц.Данноеобследованиепроводилосьнатощак,обязательнымусловиемявлялось наличие подписанного информированного согласие на исследование.Также одним из важных условий исключение наличия стриктур или дивертикуловпищевода при рентгенографии пищевода или эзофагогастродуоденоскопии.
Вкачестве местной анестезии при необходимости перед чреспищеводной ЭХО-КГ назаднюю стенку глотки наносили 10% спрей лидокаина. Исследование проводилось спостоянной регистрацией ЭКГ. Ушко ЛП визуализировали в поперечном сечениисердца на уровне средней трети пищевода. Тромбы в полостях предсердий илиушках определяли как дополнительные эхо-массы, отличающиеся от нормальныхвнутрипредсердных структур и визуализируемые в течение всего сердечного цикла.417.Электрическая кардиоверсия при помощи бифазного дефибриллятораDefigard 4000 (Schiller, Швейцария).Электроимпульсную терапию (ЭИТ) проводили в условиях Отделенияреанимации и интенсивной терапии №1 Университетской клинической больницы№1 Первого МГМУ им.
И.М. Сеченова. Перед проведением кардиоверсииобязательным условием было получение согласия пациента на анестезию и на самупроцедуру. При подготовке к плановой ЭИТ не менее чем за 5 дней отменялисердечные гликозиды, не менее чем за сутки бета-адреноблокаторы, по меренеобходимости проводили коррекцию гипокалиемии. Кардиоверсию выполняли подвнутривенной анестезией короткодействующими средствами для наркоза (растворатиопентала натрия или пропофола) при постоянной оксигенации (увлажнённыйкислород через лицевую маску) после достижения хирургической стадии наркоза.
Втечение всей процедуры больной находился под кардиомониторным наблюдением.Один электрод дефибриллятора устанавливали вдоль правого края грудины, другойв проекции верхушки сердца. Наносили однократный либо последовательные 2–3синхронизированныхбифазныхразрядамощностью150-200Дж,принеобходимости однократно внутривенно вводили раствор амиодарона 150 мг.Эффективность ЭИТ оценивали по экрану кардиомонитора, во всех случаях послекардиоверсии регистрировали ЭКГ. После завершения манипуляции пациентынаходились под кардиомониторным наблюдением в течение не менее 12 часов.2.4 Дизайн исследованияПередвключениеминформированноепароксизмальнойпредсердийсогласие.иливисследованиеНамибылоперсистирующейдлительностьюболее48всепациентыподписывалиобследовано179больныхфибрилляциейилитрепетаниемчасов,неранееспринимавшихантикоагулянтные препараты, поступивших в Университетскую клиническуюбольницу №1 Первого МГМУ им.
И.М. Сеченова в период с ноября 2014 г. поянварь 2016 г., и которым планировалось проведение электрической кардиоверсии.42Были выполнены сбор анамнеза, физикальное и стандартное лабораторноинструментальное обследование. У каждого участника исследования определёнриск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASС и рисккровотечений по шкале HAS-BLED.Передэлектрическойкардиоверсиейвсембольнымвыполняличреспищеводную ЭХО-КГ.
У 5 пациентов были выявлены признаки тромбоза вушке левого предсердия и они исключались из исследования. Этим пациентампродолжалась антикоагулянтная терапия в течение как минимум 4-х недель споследующей повторной чреспищеводной ЭХО-КГ.Дизайн исследования представлен на Рис. 1.43Пациенты с неклапанной пароксизмальной или персистирующей ФП/ТП ,Длительностью более 48 часов≥1 по шкале CHA2DS2-VASC,которым показана постоянная антикоагулянтная терапия, n=179Тромбоз ушкаЛП,n=5ВАРФАРИН(n=51)До достиженияцелевых значенийМНО (2,0-3,0)участники этойгруппы получалиэноксапарин вдозе 1 мг/кг массытела каждые 12часов• Клиническое обследование• Проведение ЧП-ЭХО-КГОтсутствие тромбоза ушка ЛПДАБИГАТРАН(n=59)150 мг 2 раза в сутки(у пациентов старше80 лет или привысоком рискегеморрагическихосложнений 110 мг 2раза в сутки)РИВАРОКСАБАН(n=34)20 мг один раз всутки(доза уменьшаласьдо 15 мг 1 раз всутки приснижение СКФ до30-49мл/мин/1,73м2 илипри высоком рискегеморрагическихосложнений)АПИКСАБАН(n=30)5 мг 2 раза в сутки(доза уменьшаласьдо 2,5 мг два раза всутки присочетании какминимум двухфакторов (возрастстарше 80 лет,масса тела менее60 кг или креатининвыше 1,5 мг/дл)Электрическая кардиоверсияСохраняетсяФП/ТПСинусовыйритм7 сутки – первичная оценкарезультатов30 сутки –оценка результатов12 месяцев –оценка первичных конечныхточекРис.1 Дизайн исследования44Пациенты были распределены в 4 группы.
В первую группу вошел 51пациент, которым был назначен варфарин. Эти больные принимали варфарин встартовой дозе 5 мг/сут (стартовая доза 2,5 мг/сут была использована у больныхстарше 75 лет, имеющим низкую массу тела, а также при исходном нарушениифункции печени, совместном приеме амиодарона). До достижения целевыхзначений МНО (2,0-3,0) участники этой группы получали также эноксапарин в дозе1 мг/кг массы тела каждые 12 часов.В группу №2 было включено 59 пациентов, которым был назначендабигатран этексилат в лечебной дозе 150 мг 2 раза в сутки (у пациентов старше 80лет или при высоком риске геморрагических осложнений 110 мг 2 раза в сутки).В группу №3 было включено 34 пациента, получавших ривароксабан в дозе20 мг один раз в сутки (доза уменьшалась до 15 мг 1 раз в сутки при снижениескорости клубочковой фильтрации до 30-49 мл/мин/1,73м2 или при высоком рискегеморрагических осложнений).В группу №4 было включено 30 пациентов, которым был назначен апиксабанв дозе 5 мг 2 раза в сутки.
Доза апиксабана уменьшалась до 2,5 мг два раза в суткипри сочетании как минимум двух факторов (возраст старше 80 лет, масса теламенее 60 кг или креатинин выше 1,5 мг/дл).Учитывая исходно высокий риск тромбоэмболических осложнений упациентов, включавшихся в данное исследование, прием антикоагулянтной терапиибыл рекомендован на неопределенно долгий срок с регулярной динамическойоценкой риска геморрагических осложнений.Выбор антикоагулянтного препарата осуществлялся лечащими врачами всоответствии с показаниями/противопоказаниями и оценкой геморрагическогориска. Учитывая фармакокинетические характеристики новых пероральныхантикоагулянтов, электрическая кардиоверсия проводилась не раньше, чем через 4часа после приема первой дозы препарата, то есть после достижения максимальнойконцентрации в плазме крови.45Всем пациентам, принявших участие в исследование, была проведеначреспищеводная ЭХО-КГ.
При отсутствии внутрисердечного тромбоза всемпациентам в короткие сроки проводили попытку восстановления синусового ритмапри помощи электрической кардиоверсии. В независимости от результатовэлектрической кардиоверсии, наблюдение за включенными в исследованиепациентами продолжалось в полном объеме. Всем пациентам проводилитрансторакальную ЭХО-КГ по стандартному протоколу, при этом оценивал такиепоказатели, как размеры, площадь и объёмы левого предсердия, левого желудочка(ЛЖ), фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ).Пациентампроводиласьантиаритмическаятерапиясучетомпоказаний/противопоказаний, которая назначалась лечащими врачами пациентов.Были использованы антиаритмические средства Ic, III класса по классификацииVaughan Williams (1984 г).Период наблюдения за пациентами составлял 12 месяцев после проведенияэлектрической кардиоверсии.
Как известно, большинство тромбоэмболическихсобытий возникает в первые 7 дней после выполнения кардиоверсии. Вдальнейшем рисктромбоэмболических событий снижается, однако остаетсязначимым до 3-4-х недель от момента проведения кардиоверсии. В связи с этимконтрольные осмотры проводились через 7 и 30 суток.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
