Диссертация (1141143), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Частота больших кровотечений была 3,09% в год на фонелечения варфарином и 2,13% при назначении aпиксабана: снижение ОР посравнению с варфарином составило 31% (р<0,001) со статистически значимымснижением на 50% внутричерепных(р<0,001) кровотеченийв группеапиксабана. Также не отмечено увеличения риска желудочно-кишечныхкровотечений при применении апиксабана по сравнению с варфарином.Однако остаётся ряд ситуаций, когда терапия варфарином остаетсяпредпочтительной [2]. В первую очередь нужно отметить, что НОАКзарегистрированы к применению при фибрилляции предсердий неклапаннойэтиологии.
При клапанной ФП, под которой в последних рекомендациях ESCподразумевается фибрилляция предсердий при выраженных митральныхпороках (преимущественно, при митральном стенозе) и при протезированныхклапанах сердца [26], по-прежнему показан приём варфарина под контролемМНО.Другимпоказаниемкприёмуварфаринаявляютсясобственнопротезированные клапаны сердца. Применение НОАК у таких пациентов можетбыть небезопасным. В частности, исследование дабигатрана у пациентов смеханическими протезами клапанов сердца (исследование RE-ALIGN) былоприостановлено досрочно в связи с более высокой частотой тромбоэмболическихосложнений и больших кровотечений, по сравнению с терапией варфарином вобоих группах пациентов (начало терапии сразу после имплантации клапана ичерез 3 месяца после операции) [40].
Приводятся сообщения о развитии тромбовна протезированном клапане сразу после перехода с варфарина на дабигатран.Это небольшое исследование, хотя не является окончательным, предполагает, чтодабигатран не является эффективным для пациентов с механическими протезамиклапанов сердца. Терапия варфарином показана в течение 3 месяцев послеустановки биопротеза аортального клапана и на протяжении всей жизни послеустановки механических протезов.171.1.3 Стратификация риска геморрагических осложненийОднако при проведении антикоагулянтной терапии, в том числе дляпрофилактики тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий,всегда нужно учитывать риск геморрагических осложнений. Для оценки рискакровотечений у пациентов с ФП чаще всего используется шкала HAS-BLED[78,95,48], включающая следующие позиции: наличие артериальной гипертонии(систолическое АД выше 160 мм рт.
ст.); нарушение функции почек (постоянныйгемодиализ, трансплантация почки или креатинин сыворотки выше 200мкмоль/л); нарушение функции печени (хроническое заболевание печени илибиохимические показатели значительного поражения печени (билирубин в двараза выше верхней границы нормы в сочетании с повышением активности АСТ,АЛТ и ЩФ в 3 раза выше верхней границы нормы); острое нарушение мозговогокровообращения(подтвержденныйинсультванамнезе);кровотечение(кровотечение в анамнезе, геморрагический диатез или анемия); неустойчивоеМНО (нестабильное или высокое МНО или выход за пределы терапевтическогоинтервала более 40% времени); прием препаратов, повышающих рисккровотечения (антиагрегантная терапия, нестероидные противовоспалительныесредства, системные глюкокортикостероиды); алкоголь (употребление более 8порций алкогольных напитков в неделю).
Пациенты с количеством баллов пошкале HAS-BLED ≥3 требуют осторожного подхода, регулярного наблюдения ипроведения мероприятий по коррекции потенциально обратимых факторов рискакровотечения.В настоящее время в европейских рекомендациях [72] не отдаетсяпредпочтенийкакой-либоконкретнойшкаледлястратификациирискагеморрагических осложнений.
Указано, что разработан ряд таких шкал(преимущественно, на пациентах, принимавших антагонисты витамина К(АВК)): HAS-BLED, ORBIT, HEMORR2HAGES, ATRIA, ABC. Их использованиедолжно помочь выявить и, по возможности, скорректировать модифицируемыефакторы риска кровотечений (таблица 1).18Таблица 1Модифицируемые и немодифицируемые факторы рискагеморрагических осложнений у пациентов, получающих антикоагулянты (наоснове шкал для стратификации риска кровотечений).Модифицируемые факторы рискаАртериальная гипертония (особенно, если систолическое АД >160 мм рт.ст.)Лабильное МНО или TTR <60% (для принимающих АВК)Сопутствующий приём препаратов, повышающих риск кровотечения(НПВП, антиагреганты)Злоупотребление алкоголем (≥8 порций в неделю)Частично модифицируемые факторы рискаАнемияНарушение функции печениНарушение функции почекСнижение числа тромбоцитов или нарушение их функцииНемодифицируемые факторы рискаВозраст (>65 лет; ≥75 лет)** в разных шкалахБольшое кровотечение в анамнезеИнсульт в анамнезеПочечная патология, требующая диализа, либо трансплантация почкиЦирроз печениЗлокачественное новообразованиеГенетические факторыБиомаркёры – факторы риска кровотеченийВысокочувствительный тропонинФактор роста дифференцировки-15Уровень креатинина сыворотки/расчётное значение клиренса креатинина191.2 Причины тромбообразования у больных с ФП и методы еговыявленияФормирование тромба, которое возникает на фоне стаза крови в ушкелевогопредсердия,считаютглавнойпричинойкардиоэмболическогоишемического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий.
Нарушенныйкровоток при ФП приводит к застою в левом предсердии с ограниченнойскоростью потока в ушке левого предсердия, что способствует образованиютромбов в ушке левого предсердия, визуализация которого возможна только причреспищеводной эхокардиографии. Ушко левого предсердия является основнымисточником эмболии (более 90%) при неклапанной ФП. Чреспищеводная ЭХОКГ является наиболее чувствительным и специфичным методом выявлениятромбоза и анализа функции ушка левого предсердия [90]. Результаты ЧП-ЭХОКГ левого предсердия до и после кардиоверсии [81,55] подтвердили снижениескорости кровотока в ушке левого предсердия, что является результатом утратысистолы предсердия при фибрилляции предсердий.
По данным исследований убольных с ФП, перенесших инсульт, тромбы обнаруживают чаще, чем у больныхбез инсульта [28]. Тромбы при чреспищеводной ЭХО-КГ обнаруживают и вкороткие сроки от начала эпизода фибрилляции предсердий, хотя показано, чториск тромбообразования значимо увеличивается, если ФП сохраняется в течениепо крайней мере 48 часов [112,84]. Последние данные, полученные вэпидемиологическихисследованияхпациентовсимплантированнымиустройствами [60] и с применением холтеровского мониторирования ЭКГ [21],подтверждают предположение о том, что даже короткие бессимптомные эпизодыФП увеличивают риск инсульта.Повышение риска системных тромбоэмболий может сохраняться послеуспешной кардиоверсии (электрической, фармакологической или спонтанной)[69, 3].
Это может быть следствием "оглушения" миокарда ушка левогопредсердия. Оно наиболее выражено непосредственно после кардиоверсии.Улучшение функции предсердий обычно происходит в течение нескольких дней,20хотя иногда для этого требуется 3-4 недели, в зависимости от длительности ФП[69].Известно,чтоболее80%тромбоэмболийпослекардиоверсиирегистрируются в первые три дня и почти все – в течение первых десяти дней[25,31].Динамическийхарактердисфункциилевогопредсердияпослекардиоверсии послужил основанием для использования антикоагулянтнойтерапии, которую продолжают в течение нескольких недель до и послевосстановления синусового ритма.
Хотя оглушение миокарда может быть менеевыраженнымприопределенныхсостоянияхилиприкороткойпродолжительности ФП, однако антикоагуляцию рекомендуется проводить вовремя кардиоверсии и в течение, по крайней мере, 4 недели после нее у всехбольных, у которых длительность ФП составляет более 48 часов или неизвестна,включая пациентов с изолированной ФП (если нет противопоказаний).Снижение скорости кровотока в левом предсердии и ушке левогопредсердияприФПассоциировалосьспоявлениемспонтанногоэхо-контрастирования, тромбообразованием и развитием эмболических осложнений[45,24]. Спонтанное эхо-контрастирование обнаруживают при трансторакальнойили чреспищеводной ЭХО-КГ в условиях замедленного кровотока [127].
Егоналичие считают маркером стаза крови, вызванного ФП [1,23], однако рольподобных изменений как фактора риска тромбоэмболии не установлена. При ТП,как и при ФП, после кардиоверсии наблюдается замедленное опорожнение ушкалевогопредсердий,чтосоздаетугрозуразвитиятромбоэмболическихосложнений [109]."Оглушенность" левого предсердия является результатом сниженияскорости потока крови из левого предсердия и его ушка, несмотря навосстановление синусового ритма [46].
Впервые механическую дисфункциюлевого предсердия зафиксировали при прямом измерении давления в левомпредсердии после выполнения кардиоверсии [80,63]. Полученные данные вдальнейшем подтвердили многочисленными исследованиями с помощьючреспищевидной ЭХО-КГ [70,108]. Полость левого предсердия и ушко левого21предсердия в эмбриональном периоде развивается из разных источников.Полость левого предсердия имеет гладкую поверхность, которая происходит ототростков легочных вен, а трабекулярное ушко левого предсердия являетсяостатком эмбрионального левого предсердия [57]. Ушко ЛП, которое можнооценить с помощью различных проекций при чреспищеводной ЭХО-КГ,представляет собой слепо заканчивающуюся структуру, в ряде случаевсостоящую из нескольких долей. Ранее для оценки сократимости левогопредсердия после кардиоверсии использовали движение митрального клапана вМ-режиме [38]. Клиническая оценка "оглушенности" левого предсердиявключает в себя: феномен спонтанного эхо-контрастирования, , фракция выброса(ФВ) ЛП, наличие и скорость волны A трансмитрального кровотока, скоростьизгнания крови из ушка ЛП.
Скорость изгнания крови из ушка ЛП (LAAEV – leftatrial appendage emptying velocity) или скорость выносящего потока из ушка ЛПявляется одним из основных маркёров сократительной дисфункции ушка ЛПявляется.Точный механизм развития "оглушения" левого предсердия послекардиоверсии неизвестен. Однако, имеющиеся доказательства указывают на то,что "оглушение" предсердий является результатом изменений, происходящих вмиокарде предсердий в течение периода времени, пока имеет место ФП/ТП.Возможными механизмами нарушений сократимости предсердий считаютиндуцированнуюуровнятахикардиейцитозольногокальция,предсерднуюдлительнуюкардиомиопатию,гибернациюповышениепредсердийснарушениями дифференцировки миоцитов и миолизом, а также фиброз миокардапредсердий [107,128,114].Также описано "оглушение" правого предсердия после восстановлениясинусового ритма у пациентов с ФП/ТП, что является риском развитиятромбоэмболии легочной артерии [36,99].
Хотя оценка "оглушения" правогопредсердия также возможна при помощи чреспищеводной ЭХО-КГ, числопроведенных исследований крайне мало [49,97]. Правое предсердие, в сравнении22с левым, менее подвержено "оглушению" и раньше восстанавливает своюмеханическую активность после восстановления синусового ритма, чтосвидетельствует о большей значимости левого предсердия в развитиитромбоэмболических осложнений [76,119].Транзиторноеснижениемеханическойфункциипредсердия("оглушенность" предсердий) встречается в 38–80% случаев. При различныхвариантах восстановления синусового ритма описано развитие "оглушения"предсердий: электрической (трансторакальной с различными уровнями зарядовиликардиоверсииимплантируемымиустройствами)[19,64,52],фармакологической [29,44,82,83,102] и спонтанной [54], кардиоверсии присверхчастой стимуляции и радиочастотной аблации при трепетании предсердий."Оглушенность" предсердий максимальна непосредственно сразу послекардиоверсии и прогрессивно улучшается вплоть до полного, или почти полного,исчезновения в течение от нескольких минут до 4-6 недель [39,65,98,115], чтозависитотдлительностиФП/ТП,размеровпредсердий,структурныхзаболеваний сердца [6,10,126].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
