Диссертация (1141143)
Текст из файла
Федеральное государственное автономное образовательноеучреждение высшего образованияПервый Московский государственный медицинский университетимени И.М. СеченоваМинистерства здравоохранения Российской Федерации(Сеченовский Университет)На правах рукописиВОЛОВЧЕНКОАлексей НиколаевичЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ДАБИГАТРАНА ПРИ ПРОВЕДЕНИИЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ КАРДИОВЕРСИИ У БОЛЬНЫХ С НЕКЛАПАННОЙФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ14.01.05 - кардиологияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорНовикова Нина АлександровнаМосква, 2017 г.2ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ ............................................................................................................
41. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ................................................................................... 111.1 Риск тромбоэмболических осложнений и их профилактика у пациентов сфибрилляцией и трепетанием предсердий ................................................. 111.1.1 Стратификация риска .......................................................................... 111.1.2 Профилактика тромбоэмболических осложнений ...........................
121.1.3 Стратификация риска геморрагических осложнений ...................... 171.2 Причины тромбообразования у больных с ФП и методы его выявления191.3 Электрическая кардиоверсия и схемы антикоагулянтной подготовки при еепроведении ..................................................................................................... 221.4 Дабигатран и другие НОАК при электрической кардиоверсии ............... 261.5 Заключение ....................................................................................................
362. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ......................................... 382.1 Критерии включения пациентов в исследование ...................................... 382.2 Набор пациентов ...........................................................................................
392.3 Методы исследования ................................................................................... 392.4 Дизайн исследования .................................................................................... 412.5 Характеристика пациентов........................................................................... 472.6 Статистический анализ данных ................................................................... 623.
РЕЗУЛЬТАТЫ ................................................................................................. 643.1 Оценка результатов через 7 суток после электрической кардиоверсии.. 653.2 Оценка результатов через 30 суток после электрической кардиоверсии 683.3 Оценка результатов через 1 год после электрической кардиоверсии ..... 693.4 Оценка взаимосвязи между "малыми" кровотечениями и клиническими идемографическими показателями................................................................ 753.5 Оценка приверженности лечению ...............................................................
7834. ОБСУЖДЕНИЕ ............................................................................................... 80ЗАКЛЮЧЕНИЕ ................................................................................................... 90ВЫВОДЫ ............................................................................................................. 91ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ............................................................. 93СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................................................................... 944ВВЕДЕНИЕАктуальность темыФибрилляция и трепетание предсердий (ФП и ТП) являются одними изсамых распространенных нарушенийритма сердца.
Распространенностьфибрилляции предсердий в общей популяции составляет 1-2%, и повышается свозрастом - от <0,5% в возрасте 40–50 лет до 5-15% в возрасте 80 лет. У мужчинФП развивается чаще, чем у женщин. Риск развития фибрилляции предсердий ввозрасте старше 40 лет составляет около 25% [4,11].Актуальность проблемы фибрилляции предсердий обусловлена широкойраспространенностью данной аритмии, а также связана с пятикратнымповышением риска развития ишемического инсульта, трехкратным рискомразвития хронической сердечной недостаточности, повышением смертности.Кардиоэмболическийинсульт,возникшийубольныхсфибрилляциейпредсердий, протекает более тяжело и сопровождается более высокойинвалидизацией и летальностью, чем атеротромботический подтип инсульта[5,118,123]. Почти 80-90% кардиоэмболических инсультов имеют полушарнуюлокализацию - в зоне васкуляризации средней мозговой артерии и ее ветвей.Фибрилляция и трепетание предсердий сопряжены с высоким рискомтромбоэмболических осложнений, обусловленных формированием тромбов влевом предсердии (ЛП), и ещё чаще, в его ушке.
В связи с этим, важную роль влечении ФП и ТП играет профилактика тромбоэмболических осложнений путёмназначения антикоагулянтной терапии. В течение длительного времени дляпрофилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий использовалсяантагонист витамина К - варфарин.
В настоящее время появились новыепероральные антикоагулянты (НОАК), прямые ингибиторы тромбина иингибиторы фактора Ха, эффективность которых была доказана в большихрандомизированныхконтролируемыхисследованиях.Ониодобреныдляпрофилактики кардиоэмболических событий у пациентов с неклапаннойфибрилляцией предсердий. Однако проведение антикоагулянтной терапии для5профилактикисистемныхтромбоэмболийповышаетрискразвитиягеморрагических осложнений различной тяжести, что необходимо учитывать приназначении данного лечения. В настоящее время, согласно как российским, так имировымрекомендациямполечениюпациентовсФП,значимостьантикоагулянтной терапии все возрастает и показания для ее назначения толькорасширяются.Электрическаяилимедикаментознаякардиоверсиявотсутствииантикоагулянтной терапии у 5-10% больных может приводить к развитию такназываемыхнормализационныхтромбоэмболий.Большинствотромбоэмболических событий возникает в первые 7-10 дней после выполнениякардиоверсии.
Поэтому всем пациентам с пароксизмом ФП/ТП длительностьюболее 48 часов вне зависимости от тромбоэмболического риска в настоящеевремя показано профилактическое назначение антикоагулянтов до и послекардиоверсии. Для сокращения сроков подготовки к выполнению кардиоверсиииспользуют чреспищеводное ЭХО-кардиографическое исследование (ЧП-ЭХОКГ). Также возможен вариант подготовки без проведения ЧП-ЭХО-КГ.
Обычноназначают варфарин, при этом международное нормализованное отношение(МНО) должно сохраняться в целевом диапазоне в течение трёх недель докардиоверсии и четырёх недель после неё. С появлением новых пероральныхантикоагулянтов, все чаще именно препараты данной группы используются дляподготовки к электрической кардиоверсии.Степень разработанностиИспользование нового перорального антикоагулянта прямого ингибиторатромбина дабигатрана в качестве антикоагулянтной подготовки к электрическойкардиоверсии целенаправленно не изучалось, и в настоящее время врекомендованные схемы подготовки не входит.
Возможные короткие схемыантикоагулянтной терапии при подготовке к электрической кардиоверсии такжене указаны в существующих рекомендациях. Преимущество коротких курсов6подготовки заключается в уменьшение сроков госпитализации и сниженииэкономических расходов. Требуется проведение дополнительных исследований,позволяющих эффективно и безопасно использовать прямой ингибитортромбина дабигатрана этексилат при коротких схемах подготовки к плановойкардиоверсии.В опубликованных исследованиях показана возможность проведенияплановой кардиоверсии на фоне приема дабигатрана этексилата. Однако вданных работах чаще всего использовали длительную схему подготовки втечение 3-4-х недель, что значительно удлиняет время до выполнениякардиоверсии.
В среднем время от начала приема препарата до проведениякардиоверсиисоставляло21день.Стоитотметить,чтоисключениевнутрисердечного тромбоза, было выполнено далеко не у всех включенных висследования пациентов, а чаще только пациентам с тремя и более баллами пошкале CHA2DS2-VASc.Такимобразом,эффективностьибезопасностьдабигатранавпрофилактике внутрипредсердного тромбоза при коротких курсах подготовки ипроведении кардиоверсии, является в настоящее время актуальной проблемой. Авозможность сокращения времени до проведения кардиоверсии нуждается вдальнейшем изучении.Цель исследованияОценить эффективность и безопасность дабигатрана при подготовке квыполнениюэлектрическойкардиоверсииубольныхснеклапаннойфибрилляцией предсердий.Задачи исследования1.Оценитьэффективностьдабигатранавпрофилактикенормализационных тромбоэмболий в ближайшем периоде после выполнениякардиоверсии по сравнению с варфарином.72.Оценитьэффективностьдабигатранавпрофилактикетромбоэмболических осложнений в отдаленном периоде после выполнениякардиоверсии по сравнению с варфарином.3.Оценить эффективность и безопасность дабигатрана в сравнении сингибиторами Xa-фактора, в профилактике тромбоэмболических осложнений вближайшем и отдаленном периоде после выполнения кардиоверсии.4.Сравнить время подготовки к электрической кардиоверсии на фонеприема различных антикоагулянтных препаратов.5.Оценить частоту геморрагических осложнений на фоне различныхантикоагулянтных препаратов в ближайшем и отдаленном периоде послевыполнения кардиоверсии.НовизнаУчитывая фармакокинетические особенности дабигатрана с достижениеммаксимальной концентрации препарата в плазме крови через 0,5-2 часа послеперорального приема, нами впервые изучена возможность использованияпрепарата для краткосрочной подготовки к электрической кардиоверсии.Нами впервые проведено проспективное наблюдательное клиническоеисследование прямого ингибитора тромбина дабигатрана для подготовки ипроведенияэлектрическойкардиоверсииубольныхснеклапаннойфибрилляцией предсердий в сравнении как с терапией варфарином, так и сингибиторами Xa-фактора.Всем больным для исключения внутрисердечного тромбоза передпроведением электрической кардиоверсии, вне зависимости от степени рискатромбоэмболическихосложненийпошкалеCHA2DS2-VASc,проведеначреспищеводная ЭХО-КГ с последующей оценкой эффективности дабигатрана вплане профилактики нормализационных тромбоэмболий.8Впервые показано, что прямой ингибитор тромбина дабигатран можетбытьиспользовандлякраткосрочнойантикоагулянтнойподготовкикэлектрической кардиоверсии, что позволяет сократить время госпитализации.Практическая значимостьУчитываякардиоверсиивысокуюдлячастотупроведенияплановойэлектрическойвосстановлениясинусовогоритмапациентовусфибрилляцией предсердий, необходимы схемы упрощающие и ускоряющиевыполнение данной процедуры.
Одной из таких манипуляций являетсяпроведение чреспищеводной ЭХО-КГ. Продемонстрированная в нашей работеэффективность и безопасность дабигатрана при подготовке и выполненииэлектрическойкардиоверсииоправдываетиспользованиетакойсхемыпрофилактики системных тромбоэмболий в клинической практике. Применениедабигатрана для краткосрочной подготовки к кардиоверсии позволяет избежатьчастого контроля показателей свёртывающей системы крови, сократить числогеморрагических осложнений, уменьшить продолжительность госпитализации,а, следовательно, и снизить экономические расходы.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиНаучные положения диссертации соответствуют формуле специальности14.01.05—«кардиология».Результатыпроведенногоисследованиясоответствуют области исследования специальности, конкретно — пунктампаспорта кардиологии 4, 7, 14.Основные положения, выносимые на защиту1.При проведении плановой электрической кардиоверсии у пациентовс неклапанной фибрилляцией предсердий пероральный антикоагулянт из группыпрямых ингибиторов тромбина - дабигатран, не менее эффективен, чем варфарин9для профилактики тромбоэмболических осложнений как в ранние, так и вотдаленные сроки.2.При проведении плановой электрической кардиоверсии у пациентовс неклапанной фибрилляцией предсердий дабигатран более безопасен, чемварфарин по частоте геморрагических осложнений.3.Короткиесхемыантикоагулянтнойтерапиисприменениемдабигатрана этексилата позволяют добиться столь же эффективной и безопаснойпрофилактики тромбоэмболических осложнений после кардиоверсии, как истандартная 4-недельная терапия варфарином вне зависимости от рискатромбоэмболических осложнений.Личный вклад автораАвтору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования,статистической обработке, анализе и обобщении полученных результатов.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
