Диссертация (1141143), страница 10
Текст из файла (страница 10)
С 2010 годапароксизмальная форма фибрилляции предсердий, пароксизмы рецидивируют 1 разв полгода. Также около 8 лет назад диагностирован первичный гипотиреоз,аутоиммунныйтиреоидит,правостороннийузловойзоб,проводиласьзаместительная терапия левотироксином 100 мкг. В 2013 году амбулаторнопроводилась нагрузочная проба, тест был расценен как сомнительный (депрессиясегмента ST до 0,5-1 мм, локализация не указана), толерантность к физическойнагрузке низкая, однако со слов пациентки, физически нагрузки переноситудовлетворительно, ангинозные приступы не возникали. По результатам Эхо-КГпризнаки гипертрофии миокарда ЛЖ, расширение обоих предсердий, патологииклапанного аппарата и зон асинергии не выявлено, ФВЛЖ > 55%. Постояннопринимала хинаприл 40 мг/сут, индапамид 2,5 мг/сут, метопролола тартрат 25мг/сут, розувастатин 20 мг/сут, пропафенон 300 мг/сут.При поступлении на ЭКГ – фибрилляция предсердий с ЧСС 83 в минуту, безострых очаговых изменений.
Расчетная СКФ составила 65 мл/мин/1,73м2 поформуле CKD-EPI. Учитывая неуточненную давность эпизода фибрилляциипредсердий (около 7 суток), отсутствие антикоагулянтной терапии, пациенткевыполнена чреспищеводная ЭХО-КГ и исключен внутрисердечный тромбоз. Всвязи с высоким риском тромбоэмболических осложнений (3 балла по шкалеCHA2DS2-VASc), начата антикоагулянтная терапия (ривароксабан 20 мг/сут).
Рисккровотечений по шкале HAS-BLED составлял 1 балл. 04.05.2016 проведенаэлектрическая кардиоверсия с восстановлением синусового ритма.07.05.2016, на третьи сутки после электрической кардиоверсии, у пациенткиразвилсязатяжнойангинозныйприступ,сопровождавшийсяостройлевожелудочковой недостаточностью и отрицательной динамикой на ЭКГ в видеподъема ST I, aVL до 5 мм, V5-V6 до 2 мм с реципрокными изменениями(депрессия ST в II, III, aVF, V1-V3). Пациентке была экстренно выполненакоронароангография, при которой был выявлен тромбоз дистального отдела67ПМЖА,проведенареканализацияибаллоннаяангиопластикапереднеймежжелудочковой артерии. Учитывая клиническую картину, данные ЭКГ,повышение уровня тропонина до 1,5 нг/мл у больной был диагностирован инфарктмиокарда передне-боковой стенки левого желудочка с Q-зубцом.В связи с развитием инфаркта миокарда прием ривароксабана был прекращени начата тройная антитромботическая терапия (АСК+клопидогрель+эноксапарин влечебной дозировке с дальнейшим переходом на варфарин).
На фоне проводимойтерапиисостояниерецидивировали,сположительнойявлениядинамикой,левожелудочковойангинозныенедостаточностиболинекупированы,гемодинамика оставалась стабильной. В дальнейшем пациентка была выписана изстационара и продолжала наблюдение в рамках исследования. Состояние ееоставалосьстабильнымнарушенияритмасердцанерецидивировали,тромбоэмболических и геморрагических событий отмечено не было.В первые 7 суток наблюдения не было отмечено развития "крупных"кровотечений. Отмечалось два "малых" кровотечения в группе варфарина, которыене требовали отмены препарата. У одного из пациентов рецидивировали носовыекровотечения на фоне передозировки варфарина (максимальное МНО 4,5), пациентбыл осмотрен отоларингологом, после чего больной продолжил прием препарата.
Увторого пациента развилось геморроидальное кровотечение, больной осмотренхирургом, даны соответствующие рекомендации, прием препарата также былпродолжен. В группе дабигатрана было отмечено одно "малое" кровотечение, упациентки 69 лет на вторые сутки приема дабигатрана было отмечено развитиемакрогематурии,несопровождавшеесязначительнымснижениемуровнягемоглобина.
Однако исследуемый препарат был временно отменен и пациенткапереведена на терапию низкомолекулярными гепаринами на время дообследования.В группе ривароксабана у одного пациента 56 лет развилось выраженное носовоекровотечение, потребовавшее осмотра отоларингологом, проведения переднейтампонады, после чего прием ривароксабана был продолжен. В группе апиксабана68"малых" кровотечений в первые 7 суток отмечено не было.
Характеристикипациентов приведены в таблице 8.Таблица 8Характеристики пациентов, у которых развились "малые"кровотечения в течение первых семи суток после ЭИТ.ВарфаринВозрастПолCHA2DS2VASсHAS-BLEDСуткипосле ЭИТСКФ,ДабигатранРивароксабанn=154Муж1Варфарин+Эноксапаринn=182Муж5n=169Жен3n=156Муж104-612120164566962--150 мг х2 р/сутМакрогематурия20 мг х1 р/сутНосовоекровотечениемл/мин/1,73м2ДозаМНО3.24,5-3,21,6НосовыеГеморроидальноекровотечениякровотечениеОценкарезультатовчерез30сутокпослеэлектрическойкардиоверсииЧерез 30 суток после проведения электрической кардиоверсии проводиласьповторная оценка результатов.
Все пациенты, принявшие участие в исследованиипродолжали прием варфарина, дабигатрана, апиксабана и ривароксабана (заисключением пациентки, перенесшей инфаркт миокарда).С 7 по 30 сутки не отмечено ни одного дополнительного ишемическогособытия (инсульт и/или системные эмболии, инфаркт миокарда). В первые 30 сутокнаблюдения не было отмечено развития "крупных" кровотечений. С 7 по 30 суткиновых случаев "малых" кровотечений также не было зарегистрировано.69Таким образом, частота "малых" геморрагических осложнений в течениепервых 30 суток после электрической кардиоверсии составила 3,9% (2 чел.) вгруппе варфарина, 1,7% (1 чел.) в группе дабигатрана и 2,9% (1 чел.) в групперивароксабана (рис.12).
Статистические различия отсутствовали как в группахдабигатрана и варфарина (p=0,59), ОШ 0,42 (95% ДИ 0,04-4,8), так и в группахдабигатрана и ривароксабана (p=0,69), ОШ 0,57 (95% ДИ 0,03-9,4).p=0,59p=0,694%3%2%3,9%2,9%1,7%1%0,0%0%ВарфаринДабигатранРивароксабанАпиксабанРис. 12. Частота "малых" геморрагических осложнений в течениепервых 30 суток наблюдения3.3 Оценка результатов через 1 год после электрической кардиоверсииПри оценке конечных точек по эффективности (смерть от всех причин,сердечно-сосудистая смертность, частота развития инфаркта миокарда, инсультаи/или системных эмболий) через год наблюдения выявлено, что в группахварфарина, дабигатрана и апиксабана данных исходов не возникало.
В групперивароксабана, как уже было сказано, отмечено развитие инфаркта миокарда на 3-исутки после проведения электрической кардиоверсии.70Конечными точками по безопасности различных режимов антикоагулянтнойтерапиибыливнутричерепныекровоизлияния,"большие"и"малые"геморрагические осложнения.В течение года наблюдения у двух пациентов из группы варфарина (3,9%),одного из группы дабигатрана (1,7%), двух из группы ривароксабана (5,9%)произошли "большие" геморрагические события. Достоверных различий по частоте"больших" кровотечений в течение года наблюдения не было выявлено в группедабигатрана по сравнению с группами варфарина (p=0,48) и ривароксабана(p=0,27) (рис.13). В группе апиксабана "больших" кровотечений отмечено не было.8%p=0,277%p=0,486%5%4%5,9%3%3,9%2%1,7%1%0%ВарфаринДабигатранРивароксабанАпиксабанРис.
13. Частота "больших" геморрагических осложнений в течение 1года наблюденияХарактеристикапациентов,укоторыхпроизошли"большие"геморрагические события, приведена в таблице 9. Почти все "большие"кровотечения представляли собой нефатальные желудочно-кишечные кровотечения71со снижение уровня гемоглобина более, чем на 50 г/л и в двух случаях требовавшиепереливание эритроцитарной взвеси, а также был отмечен один случай значимогоматочного кровотечения. Ни одного случая внутричерепного кровоизлияниязарегистрировано не было.Таблица 9Характеристики пациентов, у которых развились "большие"кровотечения в течение года наблюдения.ВозрастПолCHA2DS2VASсHASBLEDСрокпосле ЭИТСКФ,мл/мин/1,73мДозаМНОЛокализацияПереливаниеэритроцитарнойвзвесиВарфарин Варфарин Дабигатран Ривароксабан Ривароксабанn=1n=1n=1n=1n=16073627663ЖенМужМужЖенМуж55151120103 мес9 мес4 мес6 мес2 мес9375665666--2,5ЖККнеизвестноЖКК150 мг х2 р/сутЖКК20 мг х1 р/сутМаточное20 мг х1 р/сутЖККнетдаданетнет2Клинический пример 3Больной Р., 73 лет, госпитализирован в клинику кардиологии УКБ №1Первого МГМУ им.Сеченова с явлениями декомпенсации хронической сердечнойнедостаточности на фоне затяжного эпизода фибрилляции предсердий (около 2месяцев).
Из анамнеза известно, что длительно страдает гипертонической72болезнью, около 14 лет пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, ранеепароксизмы редкие, отмечает учащение в течение последних 2-х лет. Ранееадекватной антиаритмической терапии и антикоагулянтной терапии не получал.
В2011 году по поводу СССУ и преходящей АВ-блокады 2 степени имплантированпостоянный двухкамерный ЭКС. В 2013 году перенес ОНМК по ишемическомутипу. В течение последних 2-х лет отмечаются явления хронической сердечнойнедостаточности (одышка при физической нагрузке, отеки нижних конечностей).При поступлении на ЭКГ фибрилляция предсердий с ЧСС 82 в минуту, без острыхочаговых изменений. Расчетная СКФ составила 75 мл/мин/1,73м2 по формуле CKDEPI. Пациенту исключен внутрисердечный тромбоз при чреспищеводной ЭХО-КГ.В связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений (5 баллов по шкалеCHA2DS2-VASc), начата антикоагулянтная терапия варфарином 5 мг/сут ипараллельным назначением эноксапарина до достижения целевых значений МНО ичерез двое суток проведена электрическая кардиоверсия с восстановлениемсинусового ритма. Риск кровотечений по шкале HAS-BLED составлял 2 балла,язвенную болезнь пациент отрицал.
В дальнейшем пациент постоянно принималварфарин,однакоконтрольМНОосуществлялредко,проводилисьразъяснительные беседы, корректировка дозы при личном визите через 7 и 30 сутокнаблюдения и затем при телефонном контакте. Через 9 месяцев после наблюденияу пациента наросла резкая слабость, отмечал появление черного стула, былгоспитализированводну изгородскихбольниц.Согласномедицинскойдокументации, при обследовании было обнаружено состоявшееся кровотечение изязвы желудка со значимым снижением уровня Hgb до 67 г/л, что потребовалопереливание 2 доз эритроцитарной взвеси, значение МНО при поступлениинеизвестно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
