Диссертация (1141143), страница 12
Текст из файла (страница 12)
В других опубликованных работах время подготовки такжесоставляло не менее 21 суток [125,25,75,30,100].Мывнашейработеиспользоваликороткиесхемыподготовкиккардиоверсии. Так в группе варфарина время до ЭИТ в среднем составило 4,1 суток,в группе дабигатрана 1,4 суток, в группе ривароксабана 1,7 суток, в группеапиксабана 1,4 суток. Достоверное увеличение времени подготовкиотмечалосьлишь в группе варфарина по сравнению с группой дабигатрана, что, вероятнее всего,было связано с желанием лечащих врачей достичь целевых значений МНО кмоменту проведения электрической кардиоверсии.Частота осложнений электрической кардиоверсии является невысокой.
Чащевсего встречаются тромбоэмболические осложнения (1-2%), частота которыхнаиболее высока в первые 72 часа и остается значимой в течение первых 10 дней. Внашем исследовании первичная оценка проводилась на 7-е и 30-е сутки после83выполнения кардиоверсии, в субанализе исследования RE-LY первичная оценкапроводилась на 30-е сутки. В нашем исследовании ни у одного из пациентов изгрупп варфарина, дабигатрана и апиксабана не было отмечено развитие инсультаи/или системных эмболий, инфаркта миокарда и других значимых событий,повлиявших на эффективность.
Только в группе ривароксабана у одной изпациенток на третьи сутки развился инфаркт миокарда. Таким образом, наширезультаты подтверждают данные о том, что выполнение электрическойкардиоверсии после исключения внутрисердечного тромбоза на фоне терапииантикоагулянтными препаратами значительно снижают риск тромбоэмболическихосложнений, который в нашем исследовании составил 0,5%. Частота инсульта исистемной эмболии в течение 30 дней после кардиоверсии в исследовании RE-LYбыла также низкой: 0,77% в группе дабигатрана-110, 0,30% в группе дабигатрана150 и 0,60% в группе варфарина, и достоверно не различалась во всех группах(дабигатран-110 по сравнению с варфарином, p=0,71; дабигатран-150 по сравнениюс варфарином, p=0,45). Наши данные показывают, что использование коротких схемподготовки не привело к повышению частоты тромбоэмболических осложнений втечение первых семи суток после электрической кардиоверсии."Больших" кровотечений, а также внутричерепных кровоизлияний, в течениепервых 30 суток в нашей работе отмечено не было, а частота "малых" кровотеченийсоставила 3,9% (2 чел.) в группе варфарина, 1,7% (1 чел.) в группе дабигатрана и2,9% (1 чел.) в группе ривароксабана.
Большие кровотечения в субанализеисследования RE-LY были редкими во всех группах (1,7%, 0,6%, и 0,6% в группахдабигатрана-110, дабигатрана-150, и варфарина, соответственно).Согласно литературным данным, частота кровотечений значительно выше впервые недели после первичного назначения антикоагулянтной терапии. Однако, внашем исследовании частота кровотечений после назначения антикоагулянтнойтерапии в первые неделю и месяцу оказалась невысокой. Это может быть связано стем, что антикоагулянтная терапия назначалась в адекватных дозировках послеобследования больного с учетом высокого риска кровотечения, показателей84анализов крови, в частности наличия исходной анемии, снижения скоростиклубочковой фильтрации.
Также стоит отметить, что по данным субанализаисследования RE-LY группа пациентов, которым проводили чреспищеводноеисследование, имело существенно меньший риск кровотечения в периодподготовки к кардиоверсии в сравнении с группой 3-х недельного приемаварфарина (2,9% против 5,5%; p=0,03), что вероятно связано с более длительнойантикоагулянтной терапией.Такимобразом,статистическизначимыхразличийвчастотетромбоэмболических и геморрагических осложнений группе дабигатрана всравнении с группой варфарина выявлено не было, что говорит о сходнойэффективности и безопасности в течение первых 7 и 30 суток после электрическойкардиоверсии. По частоте кровотечений группа ривароксабана также не отличаласьот группы варфарина. Стоит отметить, что в группе апиксабана в течение первых30 суток не было отмечено ни одного кровотечения, однако группа апиксабанавключала меньше всего пациентов (30 человек).Всего период наблюдения за пациентами в нашем исследовании составил 12месяцев после проведения электрической кардиоверсии, когда и проводиласьокончательнаяоценкаэффективностибылирезультатов.системныеПервичнымитромбоэмболии:конечнымиточкамиишемическийпоинсульт,транзиторная ишемическая атака, инфаркт миокарда, эмболии периферическихартерий.Вторичнымиконечнымиточкамипобезопасностиявлялисьгеморрагические осложнения ("большие" и "малые" кровотечения).При оценке результатов, в первую очередь, проводилось сравнениедабигатрана с варфарином, являющимся стандартом антикоагулянтной препаратомпри подготовке и проведении электрической кардиоверсии.
При оценке конечныхточек по эффективности (смерть от всех причин, сердечно-сосудистая смертность,частота развития инфаркта миокарда, инсульта и/или системных эмболий) через годнаблюдения выявлено, что ни в одной из групп данных исходов не возникало.85Таким образом, можно сделать вывод о том, что дабигатран не хуже варфарина вплане эффективности при подготовке к проведению электрической кардиоверсии.При оценке конечных точек по безопасности не было выявлено ни одногослучая внутричерепного кровоизлияния, а количество "больших" кровотеченийбыло небольшим (2 в группе варфарина и 1 в группе дабигатрана). Малоеколичество исходов не позволяет достоверно оценить два этих препарата, однако,можно сделать вывод о сходной безопасности в плане развития "больших"кровотечений.
По сравнении по всем кровотечениям отмечалась тенденция кбольшей частоте в группах варфарина и ривароксабана в сравнении с дабигатраном(ОШ составило 0,33 (95% ДИ 0,10-1,04) (p=0,06) и 0,26 (95% ДИ 0,05-1,26)(p=0,07), соответственно), однако эти различия не достигали статистическойзначимости. А вот по частоте "малых" кровотечений в группе дабигатрана (5,1%)было выявлено достоверные различия по сравнению с группой варфарина (17,6%),ОШ 0,25 [95% ДИ 0,06-0,98] (p=0,035).Результаты полученные в нашей работе соотносятся с результатами,полученными другими исследователями [68,66,125,25,75,30], однако в большинствеисследований оценка конечных точек проводилась на 30 - 90-е сутки [91,67,66]. Внашем же исследовании наблюдение продолжалось до года после проведенияэлектрической кардиоверсии.
В субанализе исследования RE-LY [91] былопоказано, что частота инсультов и "больших" кровотечений через 30 дней послекардиоверсии низкая, и сходна с терапией варфарином. В работах Kalejs исоавторов [67,68] итоговые результаты оценивали через 90 дней послеэлектрической кардиоверсии. Частота инсульта и системных эмболий через 90 днейбыла меньше в группе дабигатрана (0,1%), чем в группе варфарина (0,7%).
Такжебыло отмечено значительно меньшее количество значимых кровотечений в группедабигатранапосравнениюсгруппойварфарина(0,6%против2,8%,соответственно, p<0,04). В исследовании Yadlapati и др. [125] в течение 60дневного наблюдения после выполнения электрической кардиоверсии у пациентовс низким риском тромбоэмболических осложнений ни у одного больного не было86отмечено ни тромбоэмболических осложнений, ни кровотечений.
Кумулятивнаячастота комбинированной конечной точки (инсульт, кровотечение или смерть) поданным датского национального регистра больных, которым проводили плановуюэлектрическую кардиоверсию, составили 2,0% и 1,0% после 30 недель терапии вгруппах варфарина и дабигатрана, соответственно [100].В наше исследование также было включены две группы пациентов, которымперед проведением электрической кардиоверсии назначались другие препараты изгруппыновыхпероральныхантикоагулянтов,антагонистыXa-фактораривароксабан и апиксабан. Эти группы оказались меньше по количеству пациентов.В группу ривароксабана было включено 34 человека, в группу апиксабана - 30человек.При оценке первичных конечных точек по эффективности отмечено, что вгруппе апиксабана, также как и в группах варфарина и дабигатрана инсультов,системных эмболий, смертей отмечено не было.
В группе же ривароксабанаотмеченоразвитиеинфарктамиокарда на3-исуткипосле проведенияэлектрической кардиоверсии. Учитывая малое количество больных и конечныхточек, говорить о статистически значимых различиях не представляетсявозможным."Большие" геморрагические события в течение года наблюдения произошли удвух пациентов из группы ривароксабана. В группе апиксабана "больших"кровотечений отмечено не было.В исследовании X-VERT [25] частота тромбоэмболических осложнений иразличных кровотечений была сопоставима в группах варфарина и ривароксабана,кумулятивный риск тромбоэмболических осложнений составил 0,51% [95% ДИ0,20–1,17%] в группе ривароксабана и 1,02% [95% ДИ 0,40–2,34%] в группеантагониста витамина К, ОШ 0,50 [95% ДИ 0,15–1,73]. Стоит отметить, что вданном исследовании 58% пациентам была проведена "ранняя" электрическаякардиоверсия (сроки до ЭИТ составили 1-5 дней) и частота тромбоэмболическихосложнений составила 0,71% [95% ДИ 0,24–1,76%] в группе ривароксабана и 1,08%87[95% ДИ 0,30–3,06%] в группе варфарина.
Частота "больших" кровотечений быласходна в группах ривароксабана и варфарина как при тактики "ранней", так и"поздней" кардиоверсии. Таким образом, исследование X-VERT является одной измалочисленных работ, где показана эффективность и безопасность НОАК прикоротких схемах подготовки к электрической кардиоверсии.В исследовании ARISTOTLE [101] кардиоверсия проводилась у 540 больныхс фибрилляцией предсердий и в 75% случаев кардиоверсия была выполнена втечение года после начала исследования. В течение месяца после вмешательстваслучаев ишемического инсульта или системных эмболий не зарегистрировали.Частота больших кровотечений была сопоставимой в двух группах.В нашем исследовании достоверных различий по частоте "малых"геморрагических осложнений в течение года наблюдения не было выявлено вгруппе дабигатрана 5,1% (3 чел.) по сравнению с группой ривароксабана 14,7% (5чел.), ОШ 0,31 (95% ДИ 0,07-1,39) (p=0,11) и по сравнению с группой апиксабана6,6% (2 чел.) ОШ 0,75 (95% ДИ 0,12-4,75) (p=0,76).Таким образом, полученные данные не выявили достоверных различий вэффективности и безопасностиривароксабана и апиксабана при подготовке квыполнению электрической кардиоверсии.Прямых сравнений новых пероральных антикоагулянтов в литературевстречено не было, таким образом, данные результаты впервые показываютэффективность и безопасность дабигатрана в сравнении с ривароксабаном иапиксабаном.Нами была проведена попытка определить корреляцию между развитием"малых кровотечений" и различными клиническими и демографическимиданными.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
