Диссертация (1141143), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Была выявлена статистически значимая положительная связь развития"малых" кровотечений с наличием перенесенного в анамнезе ОНМК/ТИА,количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc и HAS-BLED, что объясняетсяналичием перенесенного в анамнезе ОНМК/ТИА в обоих представленных шкалах.Стоит отметить, что в группе варфарина не было выявлено связи между развитием88"малых" кровотечений и временем нахождения в терапевтическом диапазоневарфарина, а в группах дабигатрана, ривароксабана, апиксабан с редуцированнойдозой препарата.Немаловажным критерием является приверженность пациентов назначеннойтерапии.
По результатам нашего исследования в группе варфарина 78,4%пациентов продолжили прием препарата в течение 1 года наблюдения, в группедабигатрана - 88,1%, в группе ривароксабана - 76,5%, в группе апиксабана - 86,7%.Таким образом, наибольшую приверженность показали дабигатран и апиксабан, нов группе дабигатрана прекращение приема было реже связано с развитием "малых"геморрагических осложнений.
Необходимо обратить внимание на то, чтоприверженность терапии в течение года оставалась достаточно высокой, скореевсего, за счет того, что пациенты в течение года оставались под наблюдением ирегулярно проводилась беседа о необходимости продолжения антикоагулянтнойтерапии.Как уже было сказано, подготовка и выполнение электрической кардиоверсиина фоне терапии антагонистами витамина К имеет ряд неудобств и ограничений.Фармакологические характеристики новых пероральных антикоагулянтов особеннополезны при планировании кардиоверсии. Главными преимуществами НОАКявляются быстрое начало действия (2-4 ч), короткий период полураспада,предсказуемая фармакокинетика и фармакодинамика. Все это позволяет провестиэлектрическую кардиоверсию в более ранние сроки.
Также короткие режимыантикоагулянтнойгоспитализации.терапииБолеепозволяютраннеепроведениедобитьсяЭИТсокращенияможетповышатьсроковшансвосстановления синусового ритма. Ограничением тактики раннего проведенияэлектрической кардиоверсии со сокращением сроков антикоагулянтной подготовкиможет является необходимость в проведении чреспищеводного ЭХО-КГ дляисключения внутрисердечного тромбоза, что в настоящее время во многихлечебных учреждений остается недоступным.89В то же время, короткие схемы антикоагулянтной терапии не изучались вбольших рандомизированных исследованиях, в настоящее время не указаны всуществующихрекомендациях,идляопределенияихбезопасностииэффективности необходимы дальнейшие исследования. Также необходим анализэкономическойэффективноститромбоэмболических осложнений.данногорежимапрофилактики90ЗАКЛЮЧЕНИЕВ нашей работе продемонстрировано, что антикоагулянтная подготовка передпроведением электрической кардиоверсии на фоне дабигатрана этексилата являетсяэффективной и безопасной, так как не было зарегистрировано ни одноготромбоэмболического осложнения в течение года наблюдения, а частотакровотечений, в том числе "больших" оставалось невысокой в сравнении сварфарином.
Это позволяет отказаться от традиционной схемы примененияварфарина, а также совместного использования низкомолекулярных гепаринов додостиженияцелевыхМНО,чтопозволитуменьшитьчастотуразвитиякровотечений.Применение дабигатрана в сравнении с другими новыми пероральнымиантикоагулянтами,ривароксабаномиапиксабаном,такжепоказалосвоюбезопасность и эффективность при подготовке и выполнении электрическойкардиоверсии.Такжебылапоказанаэффективностьибезопасностьпроведенияэлектрической кардиоверсии на фоне коротких схем подготовки дабигатраном идругими новыми антикоагулянтами.
Необходимо подчеркнуть, что это приводит ксокращению сроков подготовки к электрической кардиоверсии, а значит снижениючастоты геморрагических осложнений, уменьшению сроков госпитализации иэкономических расходов.Такимкардиоверсии,образом,оптимальнымпредставляетсяметодомпроведениевыполненияпроцедурыэлектрическойпосленазначенияантикоагулянтной терапии дабигатраном и исключения внутрисердечного тромбозапри чреспищеводном ЭХО-КГ.91ВЫВОДЫ1. При проведении плановой электрической кардиоверсии у пациентов снеклапанной фибрилляцией предсердий пероральный антикоагулянт из группыпрямых ингибиторов тромбина - дабигатран, не менее эффективен, чем варфариндля профилактики тромбоэмболических осложнений в течение первых 7 днейнаблюдения.
Ни в одной из групп не было отмечено развитие инсульта и/илисистемных эмболий, инфаркта миокарда и других ишемических событий.2. В течение года наблюдения дабигатран оказался сходен с варфарином поэффективности в профилактике тромбоэмболических осложнений после проведенииплановой электрической кардиоверсии у пациентов с неклапанной фибрилляциейпредсердий. В обеих группах не было отмечено развития первичных конечных точекпо эффективности (смерть от всех причин, сердечно-сосудистая смертность, частотаразвития инфаркта миокарда, инсульта и/или системных эмболий).3.
Дабигатран не менее эффективен и безопасен в сравнении с антагонистамиXa-фактора у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий в ближайшем иотдаленном периоде после выполнения электрической кардиоверсии. При оценкепервичных конечных точек по эффективности отмечено, что в группе апиксабана,также как и в группе дабигатрана и варфарина и/или системных эмболий, инфарктамиокарда и других ишемических событий отмечено не было. В групперивароксабана отмечено развитие инфаркта миокарда на третьи сутки послепроведения ЭИТ.4.
Время подготовки к электрической кардиоверсии на фоне терапиидабигатраном достоверно меньше в сравнении с группой варфарина: в среднем 4,8суток в группе варфарина и 1,4 суток в группе дабигатрана (p=0,001).5. У пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий дабигатран болеебезопасен, чем варфарин по частоте геморрагических осложнений. Частота всехкровотечений в течение года в группе варфарина составила 21,5% (11 человек), вгруппе дабигатрана - 8,5% (5 человек) (ОШ в группе дабигатрана в сравнении сгруппой варфарина составило 0,33 (95% ДИ 0,10-1,04, p=0,06).
В течение года92наблюдения в группе дабигатрана (5,1%) регистрировалось достоверно меньше"малых" кровотечений по сравнению с группой варфарина (17,6%), ОШ 0,25 (95%ДИ 0,06-0,98) (p=0,035).6. При использовании антагонистов Xa-фактора частота всех кровотеченийдостоверно не различалась от группы дабигатрана. Частота всех кровотечений вгруппе дабигатрана - 8,5% (5 человек), в группе ривароксабана - 20,5% (7 человек),в группе апиксабана - 6,7% (2 человека). Отношение шансов в группе дабигатранав сравнении с группой ривароксабана - 0,26 (95% ДИ 0,05-1,26) (p=0,07), с группойапиксабана - 0,94 (95% ДИ 0,32-2,73) (p=0,91).93ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Альтернативойкардиоверсииутрадиционнойбольныхссхемынеклапаннойподготовкикфибрилляциейэлектрическойпредсердийсиспользованием варфарина может являться применение нового пероральногоантикоагулянта, прямого ингибитора тромбина, дабигатрана, что позволяетуменьшить время до проведения электрической кардиоверсии и уменьшить срокигоспитализации.2.
У пациентов с персистируюшей формой фибрилляции предсердий послеисключения внутрисердечного тромбоза при чреспищеводной ЭХО-КГ дляпрофилактики нормализационных тромбоэмболий может быть назначен дабигатрани уже через 4 часа после приема первой дозы проведена электрическаякардиоверсия.94СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАВКантагонисты витамина КАСКацетилсалициловая кислотаГБгипертоническая болезньДИдоверительный интервалИБСишемическая болезнь сердцаКСР ЛЖконечный систолический размер левого желудочкаКДР ЛЖконечный диастолический размер левого желудочкаЛПлевое предсердиеМНОмеждународное нормализованное отношениеНМГнизкомолекулярные гепариныНОАКновые пероральные антикоагулянтыНФГнефракционированный гепаринОНМКострое нарушение мозгового кровообращениеОРотносительный рискОШотношение шансовПИКСпостинфарктный кардиосклерозСДсахарный диабетСКФскорость клубочковой фильтрацииТИАтранзиторная ишемическая атакаТПтрепетание предсердийФПфибрилляция предсердийФВ ЛЖфракция выброса левого желудочкаХСНхроническая сердечная недостаточностьЧП-ЭХО-КГ чреспищеводная эхокардиографияЭИТэлектроимпульсная терапия95СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Аверков О.В.
Выбор антикоагулянта у больных с фибрилляциейпредсердий, подвергаемых кардиоверсии // Вестник аритмологии.– 2015.–№ 82.– с. 27-31.2.Бунин Ю.А., Миклишанская С.В. Клиническое значение новыхоральных антикоагулянтов в профилактике тромбоэмболических осложнений убольных с фибрилляцией предсердий: не все мечты сбываются // Рациональнаяфармакотерапия в кардиологии.– 2016.– № 4.– с. 465-470.3.Герок Д.В., Кейко О.И., Гиляров М.Ю., Седов В.П., Новикова Н.А.Сократимостьпредсердийиантикоагулянтнаятерапияубольныхсфибрилляцией предсердий после электрической кардиоверсии // Вестникаритмологии.– 2011.– № 66.– с. 46-49.4.Голицын С.П., Кропачёва Е.С., Майков Е.Б., Миронов Н.Ю.,Панченко Е.П., Соколов С.Ф., Шлевков Н.Б.
Клинические рекомендации подиагностике илечению нарушений ритма сердца ипроводимости//Кардиологический вестник.– 2014.– № 2.– с. 3-43.5.Дамулин И.В., Андреев Д.А. Фибрилляция предсердий и инсульт //Российский медицинский журнал.– 2015.– № 6.– с. 41-45.6.Затейщиков Д.А., Зотова И.В., Данковцева Е.Н., Сидоренко Б.А.Тромбозы и антитромботическая терапия при аритмиях // Практика. – 2011.– c.264.7.КанорскийС.Г.,ЗингилевскийК.Б.,МироненкоМ.Ю.Восстановление функции левого предсердия после кардиоверсии мерцательнойаритмии: роль некоторых клинических и эхокардиографических факторов //Кардиология.– 2002.– № 2.– c. 54–58.8.Кувшинова Л.Е., Фурман Н.В., Долотовская П.В., Довгалевский Я.П.Сравнительная оценка прямых затрат на подготовку пациентов с фибрилляциейпредсердий к плановой кардиоверсии с использованием дабигатрана и варфарина96вреальнойклиническойпрактике//Рациональнаяфармакотерапиявкардиологии.– 2013.– № 4.– с.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
