Диссертация (1141136), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Введение препарата прекращали по факту достижениямаксимальной дозы или при появлении характерных изменений ЭКГ,соответствующих критериям диагностики 1-го типа.Согласно международному протоколу проведения лекарственных пробпри СБ, стандартную ЭКГ регистрировали в течение всего временипроведения пробы. Правые грудные отведения, V1 и V2, исходно накладывалипо стандарту в 4-м межреберном промежутке, затем смещали в 3-ймежреберный промежуток и запись ЭКГ проводили повторно. Контрольныеточки для оценки ЭКГ-изменений в каждой из позиций – запись до введенияпрепарата и далее через 5, 10, 15, 20, 30, 40, 50 и 60 мин после введения полнойдозы [32].2.2.4.
Электрофизиологическое исследованиеПациентам 1-й группы в случае наличия отягощенного семейногоанамнеза и/или соответствующих симптомов проводили ЭФИ с цельюпровокации желудочковых нарушений ритма сердца для стратификации рискаи верификации механизма формирования аритмий.59Предварительно пациентам отменяли прием препаратов, способныхповлиять на результат исследования (прежде всего антиаритмических):отмывочный период составлял 5 периодов полувыведения.Внутрисердечное ЭФИ проводили в рентгеноперационной, где ЭКГ в 12отведениях и интракардиальные ЭГ (с фильтром 30-500 Гц) регистрировали изаписывали на 16-канальную систему (Cardiolab 3,2 Pruca Ingineering Inc,США).Электроды пункционно по методу Сельдингера через бедренные веныпроводили к сердцу под рентгеноскопическим контролем (Philips Allura XperFD 10, США).
В одном случае (пациентка 6) во время ЭФИ так же проводилирегистрацию многоканального поверхностного картирования ЭКГ в 240отведениях.Электрофизиологическиеисследованиявыполнялиподместнойанестезий и внутривенной седацией пропофолом. Протокол ЭФИ включалоценку внутрисердечного проведения, а также электрическую стимуляциюсердца с целью индукции желудочковых аритмий. Программированнуюжелудочковую стимуляцию выполняли из верхушки правого желудочка и изВТПЖ с 1, 2 и 3 экстрастимулами с декрементом в 10 мс последовательнопосле базовой стимуляции из 8 стимулов на двух частотах - 550 мс и 400 мс.Стимуляцию проводили либо до достижения эффективного рефрактерногопериода желудочков, либо до достижения интервала сцепления каждогоэкстрастимула в 200 мс, либо до индукции устойчивой ЖТ или ФЖ.
В случаеиндукции выполняли дефибрилляцию с энергией разряда 360 Дж.2.2.5. Молекулярно-генетическое исследованиеГенетический скрининг проводили на предмет выявления мутаций,ответственных за развитие СБ в 1-й группе.Образцы ДНК выделяли из клеток периферической венозной кровиметодом фенол-хлороформной экстракции. Создавали оригинальные парыолигопраймеров для полимеразной цепной реакции, включающие все60кодирующие и прилегающие к ним интронные зоны генов SCN5A, SCN1B,SCN3B, KCNH2, CACNA1C, CACNB1, GPD1L, HCN4 и RANGRF.
Поискмутаций в вышеперечисленных генах проводили методом двунаправленногосеквенирования по Сенгеру (ABI 3500, Life Technology, США).2.2.6. Статистический анализУчитывая количество пациентов в выборке (оптимальное для малойсовокупности [3]) и распределение количественных данных, отличное отнормального, для описания числовых показателей использованы Ме иинтерквартильный размах (Q1-Q3). Для анализа количественных переменныхиспользовали непараметрические методы анализа данных.Переменные между контрольной группой, пациентами с СБ-подобнымиизменениямиЭКГ,БПНПГигруппойконтролясравнивалинепараметрическими методами. Непрерывные переменные между этимигруппами сравнивали при помощи критериев Манна-Уитни и КраскелаУоллиса. Непрерывные переменные в исходном состоянии и послелекарственной пробы сравнивали с использованием критерия Уилкоксона.Статистически значимыми считали те тесты, для которых p < 0,05.Статистический анализ проводили с использованием программы SPSSStatistics 20 for Windows (IBM, США).61ГЛАВА 3.
РЕЗУЛЬТАТЫПри обработке данных неинвазивного электрокардиографическогокартирования реконструированные локальные ЭГ были проанализированы вобоих сопоставления данных; желудочки были разделены на анатомическиеобласти, согласно общепринятой [45] анатомической классификации постенкам и сегментам.При оценке ЭГ учитывали их форму, амплитуду элевации сегмента ST,а также амплитуду и фрагментацию желудочкового комплекса. Длясравнительного анализа использовали значения медианы, интерквартильного(Q1-Q3) размаха, максимальные и минимальные величины.Фрагментированной считали ЭГ с не менее чем двумя отклонениями отизолинии, dV/dt ≥ 0,04 В/с на расстоянии не менее чем 10 мс друг от друга.Кроме ЭГ оценивали и другие электрофизиологические характеристики:ВА, ВАВ и градиент между эпикардом и эндокардом (эпи/эндо Гр).
Времяактивации рассчитывали от начала комплекса QRS на поверхностной ЭКГ доминимальной производной QRS униполярной ЭГ.Время активации-восстановления – интервал между минимальнойпроизводной QRS поверхностной ЭКГ и максимальной производной зубца Туниполярной ЭГ [91].Градиент между эпикардом и эндокардом – разница в электрическихпотенциалах между эпикардом и эндокардом в ближайших друг к другуреконструированных на этих поверхностях точках.Границы ВТПЖ на трехмерной модели сердца в правой косой проекциибыли определены: от клапана легочной артерии сверху до передней границытрикуспидального клапана снизу.Результаты неинвазивного картирования прошли дополнительнуюверификацию.Присравненииданныхвнутрисердечногоэлектроанатомического картирования (CARTO 3, Biosense Webster Inc. США)62иданныхполученныхвычислительнымпутем,обнаружилиихпринципиальное совпадение (Рисунок 9).Рисунок 9. Сравнение электрограмм, полученных инвазивным инеинвазивным методами (синусовый ритм, пациент из контрольнойгруппы)ЗеленымцветомобозначеныЭГ,записанныекатетеромвовремявнутрисердечного картирования CARTO 3.
Красным цветом обозначены ЭГ,полученные методом неинвазивного картирования. Модели сердца: серогоцвета, построенная по данным КТ, цветная – анатомическая модель CARTO.Сравнение проводили в группе контроля, у пациентов с желудочковойэкстрасистолией, которым впоследствии проводилась катетерная аблацияаритмогенногоэктопическогоочага. Для этихпациентов создавали63трехмерную модель правого желудочка и электроанатомическую карту скоординатами картированных точек и локальными ЭГ. Эти данныесопоставляли с трехмерной реконструированной (по КТ или МРТ) модельюправого желудочка и локальными униполярными ЭГ, полученнымивычислительным путем.Трехмерные модели правого желудочка сравнивали посредствомспециального программного обеспечения (CartoMerge Technology, BiosenseWebster Inc.
США). Записанные с эндокардиального зонда-электродалокальные униполярные ЭГ сравнивали с ЭГ, полученными неинвазивно.Реконструированные ЭГ отличались более сглаженной формой и сниженнойамплитудой. Морфология ЭГ, полученных обоими способами, быласопоставима на всех контрольных точках эндокарда (Рисунок 9).Достоверность данных неинвазивного картирования для эпикардашироко освещена в работах основоположника метода – Rudy [103,104].3.1.
Характеристики локальных униполярных электрограмм упациентов с синдромом БругадаУ всех пациентов исследуемой группы в области ВТПЖ по обеимповерхностям сердца были обнаружены аномальные по форме униполярныеЭГ, напоминающие поверхностную ЭКГ у этих пациентов (Рисунки 10, 11).Под аномальной формой локальных униполярных ЭГ подразумеваетсяэлевация сегмента ST более 2 мВ над изолинией и следующий за нейинвертированный зубец Т, а также фрагментация и снижение вольтажажелудочкового комплекса (Таблицы 6 и 7).ЭГ в других анатомических областях в исследуемой группе и группеконтроля значимо не отличались.64Рисунок 10.
Характерные для CБ изменения поверхностной ЭКГ (А) илокальных униполярных электрограмм (В и С): элевация сегмента ST иинверсия зубца Т65Рисунок 11. Форма локальных униполярных электрограмм в разныхотделах сердца у пациента с 1-м типом CБВерхний ряд картинок – передняя проекция, А – эпикардиальная, В эндокардиальная поверхности. Средний ряд – задняя проекция, С эпикардиальная и D - эндокардиальная поверхности. Внизу представленаповерхностная ЭКГ пациента (стандартные и правые грудные отведения).66Таблица 6Форма локальных униполярных электрограмм у пациентов с CБ вправом желудочкеАнатомическая областьжелудочковПЖВТПЖСтенкаСегментПередняяСреднийАпикальныйБазальныйСреднийАпикальныйБазальныйСреднийЛатеральнаяЗадняяЭпикардКонфигурациякомплекса QRSrSr, rS,RS,фрагментация;элевация вточке JRSRSrSRSRsQrФормазубца TОтрицательный, послекорытообразнойэлевациисегмента ST++Формазубца TrS, RSRSОтрицательный, послекорытообразнойэлевациисегмента ST-*- или +*+сглаженный++rSСглаженныйRSRS- или +- или +-или+сглаженный+rSСглаженныйRS+RS+-rSСглаженный-QS или rSQS или rS- или +- или +QR илинизкоамплитудный,фрагментированныйqRs+АпикальныйПерего- БазальродканыйСредний Апикаль- ный*«-» отрицательный; «+» положительныйЭндокардКонфигурациякомплексаQRSrSr, rS;элевация вточке J67Таблица 7Форма локальных униполярных электрограмм у пациентов с CБ влевом желудочкеАнатомическая областьСтенкаСегментЛЖПередняяЛатеральнаяЗадняяБазальныйСреднийАпикальныйБазальныйСреднийАпикальныйБазальныйСреднийЭпикардКонфигурациякомплекса QRSФормазубца TЭндокардКонфигурациякомплексаQRSQR, qRФормазубца TqR илинизкоамплитудный, фрагментированныйqRs, RsqRs,Rs+или –сглаженныйqR+или qRсглаженный+qR+qR, qRs+сглаженный++Сглаженный+qRs,RsqRs,Rs++qRqR+* или сглаженный++Qr,QR, илинизкоамплитудный,фрагментированныйqR, qRs+qR, qRs- сглаженный+qRs+-Qr, QR-Qr, QRqRs- сглаженный++Qr, qRАпикальныйПерегород- БазальканыйСредний Апикаль- ный* «-» отрицательный; «+» положительныйqR3.1.1.
Характеристики пациентов со спонтанным 1-м типом синдромаБругадаЭлевация сегмента ST была представлена на обеих поверхностях сердцау большинства пациентов (4 из 5). Медиана амплитуды элевации сегмента STсоставила 3,0 мВ на эндокарде и 2,1 мВ на эпикарде. Медиана площади68распространения феномена элевации сегмента ST на эндокарде составила 3059мм2 и 5149 мм2 на эпикарде. Фрагментация желудочковых ЭГ присутствовалау всех пациентов на эпикарде и у некоторых пациентов – на эндокарде (3 из5). Медиана площади распространения феномена фрагментации на эндокардесоставила 0 мм2 и 1629 мм2 на эпикарде.Вольтаж желудочкового комплекса в ВТПЖ имел низкие значения наобеих поверхностях: Ме на эндокарде 2,2 мВ и на эпикарде 0,9 мВ.Для ВА и ВАВ Ме совпали на эпикарде и эндокарде и составили,соответственно, 64 и 281 мс.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
