Диссертация (1141136), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Уменьшение амплитуды «купола» ПД (в фазу плато) на эпикарде,но не эндокарде способствует формированию элевации сегмента ST на ЭКГ.На изолированном эпикарде правого желудочка собак неоднородныеизменения амплитуды ПД привели к выраженной дисперсии реполяризации.А также к формированию условий для фазы 2 риентри, что рассматривается30как механизм индукции ФЖ через триггерную желудочковую экстрасистолию(ЖЭС) с коротким интервалом сцепления [28].1.6. Теории аритмогенеза при синдроме Бругада1.6.1. Теория аномальной реполяризацииYan [123] и Fuller [63] в лабораторных условиях установили клеточныймеханизм изменений ЭКГ и аритмогенеза при СБ, основанный на локальнойразнице характеристик ПД в миокарде желудочков.Эксперимент был выполнен на трансмуральном препарате свободнойстенки правого желудочка (ПЖ), перфузируемом через коронарную артерию.Электрическая активность записывалась со всех слоев препарата, векторпсевдо-ЭКГсовпадалстаковымтрансмембранныхзаписей.Трансмембранный ПД регистрировался одновременно на эпикарде иэндокарде при помощи трех отдельных микроэлектродов (2 эпи- и 1 эндо-).Препарат находился в растворе Тироде, в который добавляли вещества,влияющие на активность ионных каналов (Рисунок 4).Исходно (Рисунок 4А) вырезка выражена на эпикарде, но не наэндокарде; на ЭКГ выражена J-волна.
Перфузия активатора калиевых каналов(пинацидил) (Рисунок 4В) приводила к уменьшению амплитуды купола ПД наэпикарде и значительному укорочению продолжительности ПД на эпикарде,но не на эндокарде. Нарастание трансмурального градиента приводил кэлевации сегмента ST на ЭКГ. Экстрастимул, нанесенный с интервалом S1S2 310 мс, привел к частичному восстановлению амплитуды купола ПД на эпи2, таким образом снижая уровень элевации ST (Рисунок 4В, второй комплекс).31Рисунок 4. Потенциал действия на эндокарде (эндо) и 2-х электродов наэпикарде (эпи 1 и эпи 2), трансмуральная ЭКГА – контрольная запись. Длительность цикла стимуляции - 2000 мсек. В –запись на фоне добавления 3 ммоль/л пинацидила.
Длительность цикластимуляции - 2000 мсек. С – запись после уменьшения длительности цикластимуляции с 2000 до 1000 на фоне пинацидила. Модифицировано из [122].На фоне продолжающейся стимуляции с увеличивающейся частотойамплитуда купола ПД восстанавливалась в течении 2 мин с нормализациейсегмента ST (Рисунок 4С).В последующих экспериментах удалось установить, что любоевещество, уменьшающее амплитуду вырезки ПД на эпикарде за счетингибирования калиевых каналов транзиторного выходящего тока (Ito) или засчет влияния на другие ионные токи, задействованные в фазах 1 и 2,потенциально способно восстанавливать амплитуду купола ПД и приводить кнормализации или снижению элевации сегмента ST.
Это был доказано для 4аминопиридина, селективного ингибитора Ito, для хинидина и дизопирамида блокаторов натриевых каналов, также неспецифически ингибирующихкалиевые каналы.32Механизм нарушений ритма объясняется с позиции теории фазы 2риентри. На изолированном препарате снижение амплитуды ПД развиваетсянеоднородно в связи с неоднородностью экспрессии тех или иных ионныхканалов. Так появляется уязвимое окно, когда ПД может распространиться отмест с нормальной реполяризацией к местам с ранней реполяризацией иобразовывать круг риентри. Проведение потенциала действия в фазу 2 кместамсраннейреполяризациейприводиткформированиюэкстрасистолических фокусов в этой области. Экстрасистолы влекут круговоедвижение волны риентри, что приводит (Рисунок 5) к индукции ЖТ или ФЖ[75, 123].Резюмируя вышесказанное: реполяризационная теория сводится квозникновению дисперсии реполяризации из-за дисбаланса ионных токов вконце фазы 1.Экспрессия калиевых каналов, ответственных за выносящий ток,различается между эпикардом и эндокардом: на эпикарде калиевых каналовбольше.
В патологических состояниях (мутация в гене SCN5A) приводящих кснижению функции натриевых каналов, выходящие токи преобладают надвходящими, в результате на эпикарде происходит реполяризация по принципу«все или ничего» в точке, где фаза 1 достигает 30мВ. В результате уменьшениеамплитуды ПД в некоторых, но не всех областях эпикарда вызывает появлениедисперсии реполяризации эпикарда. Это обусловливает трансмуральнуюдисперсию реполяризации между эпи- и эндокардом, что проявляетсяэлевацией сегмента ST на ЭКГ.33Рисунок 5.
Типичное для синдрома Бругада трансмуральное ЭКГ иэлектрограммы с 2 эпикардиальных электродов (Эпи 1 и Эпи 2)Уменьшение амплитуды потенциала действия на одном из эпикардиальныхэлектродов, дисперсия реполяризации запускает экстрасистолу, котораястановится триггером для фибрилляции желудочков.
Модифицировано из[123].Зубец Т остается положительным, когда реполяризация на эпикардепредшествует реполяризации эндокарда, приводя к характерному 2-му типуЭКГ – седловидной конфигурации ST. Когда на эпикардиальной поверхностипроисходит увеличение продолжительности ПД, направление реполяризациив ПЖ меняется на обратное, в результате чего формируется отрицательныйзубец Т и седловидная конфигурация ST: ранее 3–й, теперь 2-й тип ЭКГ.1.6.2. Теория аномальной деполяризацииДеполяризационная теория, апологетами которой являются Wilde иPostema, предполагает задержку распространения возбуждения в ВТПЖ.34Знаковая БПНПГ была упомянута в самом первом описании СБ [44] и впоследующих клинических наблюдения [55, 56, 118, 122].
При условии, чтоПД неизменен, задержка распространения возбуждения в ВТПЖ замедляетдостижение ПД правого желудочка (Рисунок 6).Альтернативное теория не предполагает изменений формы ПД [96]. Вобласти ВТПЖ развитие ПД отсрочено (Рисунок 6В) по отношению к ПЖ.
Вначале сердечного цикла потенциал мембран кардиомиоцитов ПЖ болееположительный, по сравнению с ВТПЖ (Рисунок 6С, a), запускаямежклеточный ток по направлению к ВТПЖ. Обратный ток (от ВТПЖ к ПЖ)возможно осуществляется через внеклеточное пространство (Рисунок 6С, c).Положительный сигнал в отведении V2 при расположении электрода во 2-ммежреберном промежутке подтверждает направление распространениявозбуждения по описанному кругу. На ЭКГ регистрируется элевация сегментаST (Риcунок 6D). Внеклеточный ток в направлении ПЖ (Рисунок 6С, d)вызывает депрессию сегмента ST.
В следующую фазу сердечного цикла(Рисунок 6F, второй пик) с отсроченным ПД в ВТПЖ градиент между ПЖ иВТПЖ меняется на обратный. Мембранный потенциал в ВТПЖ теперь болееположительный, чем в ПЖ, поэтому ток запускается в обратном направлении(Рисунок 6Е), от V2, формируя в нем отрицательный зубец Т (Рисунок 6F). Изза всех этих процессов взаимодействия ПЖ и ВТПЖ на уровне ионных токовзамедленные ПД в ВТПЖ оказываются укороченными (Рисунок 6D и 6F) посравнению с ПЖ.35Рисунок 6.
Теория нарушения деполяризацииФормирования аритмогенного субстрата – риентри происходит на границемежду зонами с нормальной и ранней деполяризацией, по аналогии с зонойтрансмуральной ишемии или фиброзом. Модифицировано из [79].1.7. Дифференциальная диагностикаДиагностический поиск при подозрении на СБ следует проводитьмеждуфизиологическимисопровождающимисяэлевациейипатологическимисегментаST,ксостояниями,которымотносятсяатипичная БПНПГ, гипертрофия левого желудочка, острый перикардит,ишемия миокарда или острый коронарный синдром, вазоспастическаястенокардия, ишемический инсульт, тромбоэмболия легочной артерии,расслоение аневризмы аорты, нарушения центральной и/или вегетативнойнервной системы, миодистрофия Дюшена, дефицит тиамина, гиперкалиемия,гипокальциемия,аритмогеннаядисплазияправогожелудочка,воронкообразная деформация грудной клетки, гипотермия, механическаякомпрессия ВТПЖ при опухолях средостения, гемоперикард [4, 21, 25].361.8.
Лечение синдрома БругадаПопытки медикаментозного лечения СБ до настоящего времени неувенчались успехом [5, 6]. В Таблице 2 представлен перечень лекарственныхпрепаратов из различных групп, возможность использования которых длялечения СБ была изучена.Таблица 2Методы лечения синдрома Бругада.Интервенционноелечение: устройства икатетерная аблацияУстановка ИКДРадиочастотная икриоаблацияPriori et al., 2013 [96]Haissaguerre et al., 2003[66]; Brugada et al., 2015[42]ИмплантацияVan den Berg et al., 2001,электрокардиостимулятора[113]Фармакологическая терапия - без эффектаКласс IIIАмиодаронBrugada et al., 2002 [40]Класс IIБета-адреноблокаторыBrugada et al., 2002 [40]Класс I CФлекаинидShimizu et al., 2000 [110]ПропафенонMatana et al., 2000 [76]ДизопирамидChinushi et al., 1997 [50]Класс I АПрокаинамидBrugada et al., 2000 [40]Эффективны для лечения электрического штормаβ-адреномиметикиИзопротеренолMiyazaki et al., 1996 [80]Shihmizu et al., 2000 [110]ИнгибиторыЦилостазолTsuchiya et al.
2002 [110]фосфодиэстеразы IIIЭффективная профилактическая терапияКласс I АХинидинBelhassen et al., 2004 [35]Alings et al., 1999 [23];Belhassen et al., 1999 [34],2002 [35]Yan et al., 1999, [121];Hermida et al., 2004 [68];Mok et al., 2004 [81]ЭкспериментальнаяКардиоселективный иYan et al., 1999, [121]терапиякалийспецифичныйхинидин4-аминопиридинYan et al., 1999 [121]ТедисамилFish et al., 2004 [60]AVE0118Fish et al., 2004 [60]371.8.1. Имплантация кардиовертера-дефибриллятораЕдинственным рекомендованным способом профилактики ВСС упациентов высокого риска, является установка ИКД.
В 2005 г. на второмзаседании экспертов [25], посвященном СБ, были приняты показания дляоперации установки ИКД: наличие симптомов СБ у пациентов с 1-м типомЭКГ, зарегистрированным спонтанно или при помощи лекарственной пробы.Пациентам, перенесшим эпизод ВСС, установка ИКД показана для вторичнойпрофилактики.Пациентамсдругимисимптомами(синкопальнымисостояниями, судорогами и ночным агональным дыханием) после того какисключены внесердечные причины установку ИКД следует рассмотреть сцелью первичной профилактики ВСС. Электрофизиологическое исследованиеэтим пациентам может быть выполнено только для оценки наджелудочковыхаритмий.Бессимптомным пациентам с 1-м типом ЭКГ (спонтанным илиспровоцированным) и наличием эпизодов ВСС в раннем возрасте средикровных родственников может быть выполнено ЭФИ. Так же ЭФИ выполняютпациентам со спонтанным 1-м типом ЭКГ.
В случае индукции ЖТ/ФЖпоказана установка ИКД. Бессимптомным пациентам без отягощенногосемейного анамнеза и с индуцированным 1-м типом ЭКГ показано тольконаблюдение.С выходом этих рекомендация количество установок ИКД средипациентов с СБ сократилось. Если ранее среди всех диагностированныхпациентов установку ИКД проводили 30%, то с 2006 г., по даннымкрупнейшего европейского мультицентрового исследования, только 22%пациентов [31]. Всего в рамках этого исследования 378 пациентам (46±13 лет)с 1-м типом СБ были установлены ИКД. За время наблюдения (77±42 месяцев)было зафиксировано 7 (2%) смертельных исходов, в том числе один из-занеобоснованного шока.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
