Диссертация (1141136), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Оправданные разряды ИКД по поводу ЖТ/ФЖполучили 46 наблюдаемых (12%, 5±5 разрядов на пациента). Пациенты былиразделены на группы согласно основным факторам риска и, соответственно,38показаниями для операции. В группе пациентов, переживших эпизод ВСС суспешной реанимацией, вероятность развития ЖТ/ФЖ оказалась равной 48%,в группе пациентов с синкопальными состояниями в анамнезе – 19% и 12%для бессимптомных пациентов, включенных в группу высокого риска посовокупности прочих факторов. Необоснованные шоки получил 91 пациент(24%; 4±4 шока на пациента). Причиной этого были перелом электрода (n =38), наджелудочковая тахикардия (n = 20), гиперчувствительность к Т-волне(n = 14), синусовая тахикардия (n = 12).
Неутешительная цифра - 1% в год –вероятность необоснованного разряда у асимптомного пациента с СБ.Роль синкопальных состояний у пациентов с СБ продолжаетобсуждаться. Фактором риска, значимым для прогноза, являются только тесинкопы, которые могут быть трактованы как аритмогенные. В том жеисследовании [31] в группе пациентов с синкопальными состояниямипроанализировалиданныеопросаимплантированныхустройств:обоснованные разряды получили 10% пациентов. Однако у 7% пациентовразвились синкопальные состояния за этот период времени без каких-либодетектированныхаритмическихдиагностированывазовагальныесобытий.синкопыУиубольшинстваодногобылипациента–пациентамисэпилептический припадок.Помереростаколичестванаблюденийзаимплантированными устройствами в 2004 г.
[105] стала доступна болееподробная информация о количестве срабатываний ИКД в разных группахпациентов. Во-первых, разряд ИКД в 100% эффективно купирует ФЖ ипредотвращает внезапную смерть (вывод, сделанный на 258 наблюдениях).Во-вторых, оправданные разряды зарегистрированы у 14%, 20%, 29%, 38%,52% пациентов на протяжении, соответственно, 1, 2, 3, 4 и 5 лет наблюденийза исходно симптомными пациентами. Для бессимптомных пациентов намомент включения в исследование частота срабатываний на ЖТ/ФЖсоставила 4%, 6%, 9%, 17% и 37%, соответственно, в 1, 2, 3, 4 и 5 годанаблюдения.39В 2012 г.
были опубликованы результаты исследования PRELUDE(Programmed ELectrical stimUlation preDictive value), целью которого былоопределить роль ЭФИ в показаниях к установке ИКД [93]. В исследованиебыло включено 308 бессимптомных пациентов со спонтанным илииндуцированным1-м типом ЭКГ. Период наблюдения составил 36 мес. Заэто время зарегистрировано 14 эпизодов желудочковых нарушений ритмасердца (4,5%), из них 13 были купированы разрядами ИКД и одно привело квнезапной смерти. Всем пациентам на момент включения было выполненоЭФИ, на котором желудочковые аритмии были спровоцированы у 40%пациентов. В результате был сделан вывод, что индуцированная ЖТ/ФЖ наЭФИ не обязательно рецидивирует спонтанно.
Только 5 из 14 событийпроизошли у пациентов, у которых аритмии были спровоцированы при ЭФИ.В последующих пересмотрах показаний для установки ИКД [101] рольЭФИ уменьшалась, и в 2015 г. оно было исключено из перечнядиагностических процедур для стратификации риска.Ограничение инвазивных исследований и установки ИКД связано так жес накопленным негативным опытом. По данным Sacher [109], осложнениявстречаются в 36% случаев (135 осложнений у 378 пациентов).
Средиосложнений чаще всего встречаются неоправданные разряды ИКД (n = 90),случающиеся по причине перелома электрода (n = 60). Инфекции, связанныес имплантированным устройством, отмечены у 9 пациентов, из них 3эндокардита и 6 нагноений ложа ИКД. У 9 пациентов произошло смещениеэлектродов или гематома ложа ИКД. У 5 пациентов отмечался выраженныйперикардиальный выпот, потребовавший перикардиоцентеза. У 5 пациентовразвилось депрессивное расстройство, в двух случаях закончившеесясуицидом.
Среди редких осложнений стоит отметить флебит (n = 1),тромбоэмболию легочной артерии через 2 недели после имплантации (n = 1),транзиторные ишемические атаки у пациентов с открытым овальным окном (n= 2). Преждевременная замена ИКД была выполнена 51 пациенту: 50 из-за40проблем с электродами и одному из-за электрической дуги, которая привела ккороткому замыканию.Необоснованные разряды наблюдаются у 21% пациентов, что составляетприблизительно 3,8±4,2 шока на пациента за 35±31 месяцев наблюдения послеимплантации.
Суммарный 10-летний риск оценивается в 37%. Причиныразрядов: дисфункция электродов (n = 38), наджелудочковая тахикардия (n =20), гиперчувствительность на Т-волну (n = 14), синусовая тахикардия (n = 12)и прочее (n = 7). В двух случаях необоснованный разряд спровоцировалфибрилляцию желудочков, купировать которую оказалось невозможно из-задисфункции электрода.Дисфункция электродов встречается в 16% случаев (n = 60) в среднем к56-му месяцу наблюдения после имплантации. Риск проблем с электродамизначительно увеличивается со второго к 10-му году - до 29%. Пристатистическом анализе независимые факторы риска (пол, возраст, симптомы,производитель оборудования) выявить не удалось.Сопоставимые результаты продемонстрированы по результатам анализаопыта одного центра [52].Молодыепациентыявляютсякандидатамидлямногократныхповторных хирургических вмешательств по замене ИКД. Новым словом вмире имплантируемых антиаритмических устройств стало появлениеподкожных ИКД.
Интерес представляет подкожное расположение какединственного шокового электрода, проходящего параллельно левому краюгрудины в подкожной клетчатке на 2-3 см левее срединной линии, так и самогоустройства, которое имплантируется выше 6-го ребра слева, между переднейи средней подмышечными линиями. Актуальными преимуществами этойлинейки устройств являются расположение электрода вне сердечнососудистой системы, а также прогнозируемый более длительный срок службыбатареи по сравнению с предыдущими поколениями ИКД. Несмотря наоригинальные решения распространенных проблем, подкожным ИКД только41предстоит показать свою эффективность и безопасность у пациентов с СБ(исследование S-ICD Brugada; NCT02344277).Кардиовертеры-дефибрилляторыбезсомненийоправданысредипациентов с СБ высокого риска [5, 18], однако и они не являются панацеей.
Убольшинства пациентов желудочковые нарушения ритма сердца развиваютсякак единичные эпизоды. Однако некоторые пациенты испытывают состояние,которое описывается как электрический шторм. Под электрическим штормомпонимаютчастоеилинепрерывноерецидивированиежелудочковыхнарушений ритма сердца за короткий отрезок времени с нарушениемгемодинамики, требующее повторных дефибрилляций.
Это редкое явление,однако оно может развиться у одного пациента с СБ неоднократно или явитьсяпервым симптомом заболевания [34, 52, 78]. Электрический шторм – самаясложная ситуация с точки зрения оказания медицинской помощи, посколькутребует немедленных действий в условиях палаты интенсивной терапии.Поэтому сегодня, в первую очередь, ведется поиск возможных причин,провоцирующихподобнуюситуацию.Средимерпрофилактикирассматриваются устранение лихорадки, электролитных нарушений и ихпричин, прекращение приема и выведение потенциально проаритмогенныхпрепаратов.1.8.2. Медикаментозное лечениеВ Таблице 2 приведен перечень препаратов, протестированных как дляпрофилактического применения, так и с целью купирования электрическогошторма.
Препараты III класса - амиодарон и II класса - соталол продемонстрировалиединичныеслучаиэффективногокупированияэлектрического шторма [48]. С целью купирования электрического шторма,как ни парадоксально, лучше всего себя зарекомендовал изопротеренол,агонистбета-адренорецепторов.Препаратизвестенпроаритмогеннымдействием. Однако в случае развития электрического шторма при СБ или припровокациях нарушений ритма он оказывает лечебный эффект. Он позволяет42эффективно купировать и предотвращать рецидивирование ФЖ в видеинфузии со скоростью от 0,1 до 1-3 мкг/мин [49, 78].Механизм действия изопротеренола объясняется стимуляцией бетаадренорецепторов, что усиливает ICaL ток. Это позволяет восстановитьамплитуду ПД на эпикарде, уменьшить дисперсию реполяризации, уменьшитьэлевацию сегмента ST и предотвратить желудочковую экстрасистолию кактриггер ЖТ/ФЖ [22, 30].В 2002 г. [34] описан первый случай пересадки сердца пациенту с СБ попричинемногократныхразрядовИКДнафонерецидивирующихэлектрических штормов.1.8.3.
Катетерная аблация1.8.3.1. Радиочастотная аблация триггерной желудочковойэкстрасистолииПри анализе записей ИКД, предшествующих эпизодам ФЖ, в 67%обнаруживаются триггерные ЖЭС [71]. Как правило, ЖЭС у пациентов с СБмономорфна и носит преходящий характер. По суточным записям ЭКГ впреддверии эпизода ФЖ наблюдается прогрессивная элевация сегмента ST иучащение ЖЭС.В период с 1992 по 1997 гг. [23, 33] публиковались единичныеклинические наблюдения по успешному предотвращению эпизодов ФЖпосредством устранения очага желудочковой эктопии методом РЧА. В 2003 г.вышла более масштабная работа по исследованию роли ЖЭС в провокацииФЖ не только у пациентов с СБ, но и у пациентов с другой наследственнойканалопатией – синдромом удлиненного интервала QT [67]. Оба заболеваниясвязаны с нарушениями реполяризации в желудочках.
У 7 пациентов (4 судлиненным QT и трое с СБ) с рецидивирующими ЖТ/ФЖ было выполненокартирование и РЧА очага триггерной экстрасистолии. У 4 пациентов очагнаходился в периферической части системы Пуркинье - справа у пациента сСБ и слева у пациентов с LQTS.43За период наблюдения (17±17 месяцев в среднем, среди СБ - 7±6месяцев), по данным амбулаторного суточного мониторирования ЭКГ, памятиимплантированных антиаритмических устройств, симптоматичных эпизодовжелудочковых аритмий зарегистрировано не было. У одного пациента попрежнему присутствовала экстрасистолия. Среди трех пациентов с СБ фактаблации эктопического очага отразился на возможности провокации ФЖ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
