Диссертация (1141136), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Самымгрозным осложнением в этом случае является развитие электрическогошторма – более чем трехкратное рецидивирование ЖТ/ФЖ за сутки. Проблемаоказания помощи этим двум группам пациентов остается актуальной.СБ отличается уникальностью не только среди каналопатий, но и средивсех наследственных аритмогенных патологий. Для него определен илокализован электрофизиологический субстрат, подобно анатомическомусубстрату, например, при ишемических ЖТ. Это открытие, параллельно сразвитиемтехнологийинтервенционныхвмешательств,позволилопредположить возможность модификации этого аритмогенного субстрата. Впилотныхисследованияхэлектрофизиологическогоприкартированияпомощивнутрисердечногорегистрировалианомальныеэлектрограммы (ЭГ) в области выносящего тракта правого желудочка.
Припомощи массивных воздействий радиочастотной аблацией (РЧА) удавалосьдостичь устранения аномалий на ЭГ и гомогенизации субстрата. Эта тактикабыла применена на пациентах с частыми разрядами ИКД и электрическими9штормами в анамнезе и доказала свою эффективность в виде отсутствиярецидивирования нарушений ритма.Если проводить аналогию с ишемическими ЖТ, то, по данныммногочисленных крупных исследований за последние 20 лет (MUSTT, MADITII, SCD-HeFT, REFINE), основным фактором риска ВСС является сниженнаясистолическая функция левого желудочка в результате перенесенногоинфарктамиокарда.Смертностьсредипациентовссердечнойнедостаточностью составляет более 50% в 5-летней перспективе, причемоколо 28% приходится на ВСС.
Имплантация ИКД является эффективноймерой профилактики ВСС у этих пациентов, однако в случае частыхсрабатываний и массивной антиаритмической терапии снижается качествожизни. Катетерная аблация субстрата ЖТ позволяет снизить количествонаносимых шоков и повысить качество жизни. При наличии мономорфнойрецидивирующей ЖТ и известном субстрате, РЧА показана пациентам дляулучшений прогноза и качества жизни (класс показаний I-IIa, уровеньдоказательности В [96]). Радиочастотному воздействию подвергаетсяпостинфарктный рубец - неоднородный участок живого миокарда исоединительнотканного рубца с зонами медленного проведения, создающимиусловия для повторного входа возбуждения.Резюмируявышесказанное:электрофизиологическогодальнейшеесубстратаСБизучениепозволитособенностейулучшитьдифференциальную диагностику данного состояния и разработать методрадикального лечения желудочковых нарушений ритма сердца по аналогии стаковым для ЖТ с анатомическим субстратом.Цель исследованияОписать электрофизиологические особенности пациентов с СБ наосновании неинвазивного электрокардиографического картирования сердца.10Задачи исследования1.Локализовать и изучить особенности локальных униполярныхэлектрограмм (ЭГ), а также особенности реполяризации и деполяризации наэпикарде и эндокарде у пациентов с СБ.2.Сравнитьпациентовсоспонтаннымимедикаментозно-индуцированным СБ.3.пациентыВыявить различия между пациентами с СБ и группами контроля:сБругада-подобными(СБ-подобными)изменениямиЭКГ,пациенты без СБ-подобных изменений, на синусовом ритме, пациенты сблокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ).4.Сопоставить особенности электрофизиологии при СБ у пациентовс наличием и отсутствием известной мутации в гене SCN5A и факторов рискаВСС.Научная новизна исследованияРабота является первым российским исследованием электрофизиологиисердца у пациентов с СБ с использованием как инвазивных, так инеинвазивных технологий.Разработаннеинвазивныйметодвыявленияхарактерныхдиагностических признаков СБ в отсутствие его проявлений на поверхностнойЭКГ.Проанализирована совокупность признаков по соответствию фенотипагенотипу, характерным симптомам, типу ЭКГ-изменений.Практическая значимость исследованияНаоснованииданныхнеинвазивногоэлектрофизиологическогокартирования определены патогномоничные признаки СБ, независимо от11наличия диагностических изменений на ЭКГ, что позволяет надежнодифференцировать норму, СБ-подобные изменения и собственно СБ.Показанацелесообразностьиспользованияметоданеинвазивногоэлектрофизиологического картирования в дополнение к лекарственной пробедля постановки диагноза СБ.
Дано детальное описание аномальных ЭГ с иххарактерной локализацией по обеим поверхностям сердца в областивыносящего тракта правого желудочка (ВТПЖ).Основные положения, выносимые на защиту1. Выявленныеособенностиэлектрофизиологиииморфологиилокальных униполярных ЭГ при СБ соответствуют признакаманомальной реполяризации и деполяризации.2. Электрофизиологический субстрат един для всех пациентов с 1-мтипом СБ, независимо от ЭКГ-проявлений на момент регистрации.3. Наличиесовокупностиэлектрофизиологическихизменений,типичных для СБ, нехарактерно для здоровых лиц.4.
Верифицированный генотип, соответствующий СБ, не влияет нафенотипические проявления СБ.5. Особенности аритмогенного субстрата СБ свидетельствуют о егофункциональнойнеоднородности, чтоявляетсяосновойдляформирований нарушений ритма.Степень достоверности и апробация результатовНаучные положения, данные неинвазивного картирования, выводы ирезультаты основаны на проспективном анализе 36 пациентов, обследованныхв двух центрах. Процедура неинвазивного картирования и анализ полученныхданных выполнены лично диссертантом на оригинальном программноаппаратном комплексе EP Solutions SA (Yverdon-les-Bains, Швейцария).Статистический анализ проведен с использованием программы SPSS Statistics1220 for Windows (IBM, США). Учитывая малую выборку, для описания исравнительного анализа использованы непараметрические критерии.
Выводыи рекомендации сформулированы на основании статистически достоверныхрезультатов.Апробация диссертации состоялась 10 января 2018 г. на научнометодическом заседании кафедры госпитальной хирургии №1 лечебногофакультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинскийуниверситет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ.Материалы работы доложены на следующих мероприятиях:- 12th International Dead See Simposium (IDSS) on Innovations inTechnology, Treatment and Prevention of Cardiac Arrhythmias. Израиль, ТельАвив, 2014;- Международный славянский конгресс по электрофизиологии икардиостимуляции «Кардиостим». Санкт-Петербург, 2014;- Международная научно-практическая конференция «Внезапнаясмерть: от критериев риска к профилактике».
Санкт-Петербург, 2014;- VI Всероссийский съезд аритмологов. Новосибирск, 2015;- European Heart Rhythm Association (EHRA) EUROPACE-CardioStim.Италия, Милан, 2015;- European Society of Cardiology (ESC) Congress. Великобритания,Лондон, 2015;- VII Всероссийский съезд аритмологов. Москва, 2017.13Внедрение результатов работы в практикуНаучные результаты введены в клиническую практику отделенияхирургическоголечениясложныхнарушенийритмасердцаиэлектрокардиостимуляции ФГБНУ РНЦХ им.
акад. Б. В. Петровского.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 8 печатных работ (4 статьи, 4 тезиса), изкоторых 4 в изданиях, рекомендованных ВАК.Объем и структура диссертацииДиссертация состоит из введения и четырех глав: обзор литературы,материалы и методы, результаты и обсуждение результатов.
Так же в работувключены выводы, практические рекомендации и список литературы.Диссертация написана на русском языке в объеме 134 страниц ивключает 29 таблиц и 18 рисунков. Список литературы состоит из 125источников, из которых 21 – отечественный и 104 - иностранных.14ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫСБ – первичная электрическая болезнь сердца, связанная с высокимриском внезапной смерти.Синдром, проявляющийся на ЭКГ элевацией сегмента ST и БПНПГ вотсутствие органической патологии миокарда, впервые был описан в 1953 г.Однако,[87].каксамостоятельнаянозология,включающаяэлектрокардиографические и клинические симптомы, СБ был представленбратьями Педро и Хосе Бругада в1992 г. [44].
БПНПГ, элевация сегментаST на ЭКГ описаны у маленького мальчика из Польши, который страдалчастымиприступамидемонстрировавшаяпотериподобныйсознания.Егомладшаяэлектрокардиографическийсестра,феномениклиническую симптоматику, умерла в возрасте 2 лет, несмотря на проводимуюантиаритмическую терапию и имплантированный электрокардиостимулятор.На основании 8 подобных наблюдений Бругада сделали предположение оботкрытииновогозаболеваниянеяснойэтиологии,проявляющегосяизменениями на ЭКГ и желудочковыми аритмиями.1.1. Этиология синдрома БругадаВнастоящеедетерминированнымвремяизвестно,заболеваниемсчтоСБявляетсягенетическиаутосомно-доминантнымтипомнаследования и неполной пенетрантностью [26, 68].
Описано около 70мутаций, в основном определяющих работу ионных каналов кардиомиоцитов.Локальные изменения формы и продолжительности потенциала действия вместах экспрессии тех или иных поврежденных ионных каналов приводят кнеоднородности электрофизиологических свойств рабочего миокарда. Этосоздает предпосылки для нарушений ритма сердца.Впервые мутация в гене SCN5A (MIM 601144 - код в базе данных«Менделевское наследование у человека» - Mendelian Inheritance in Man)) упациента с СБ была выявлена в 1998 г.
[50], и уже через год появились15сведения о том, что этот ген ответственен за 15-30% всех случаев СБ [24]. Вследующие 10 лет определили источник мутации еще для 11-12% пациентов:гены CACNA1C (MIM 601144) и CACNB2 (MIM 611874) [27]. Небольшуюдолю в общую структуру вносят мутации в генах GPD1L (MIM 611777),SCN1B (MIM 612838), KCNE3 (MIM 601144) и SCN3B (MIM 613120, 601144).Эти гены кодируют мембранные белки ионных каналов, вовлеченные вформирование ПД кардиомиоцитов. Для большинства пациентов (60-75%)генетическое исследование по поиску известных мутаций дает отрицательныйрезультат, который, однако, не позволяет исключить диагноз СБ.Ген SCN5A кодирует α-субъединицу белка натриевогоканалакардиомиоцитов, осуществляющего входящий натриевый ток INa.
Генэкспрессируется в основном в кардиомиоцитах. Впервые мутации в этом гене,локализованном в 3-й хромосоме, были описаны для 4 семей с синдромомудлиненного интервала QT. С тех пор было выявлено много других мутаций вэтом гене, ответственных, кроме синдрома удлиненного интервала QT, задилатационную кардиомиопатию, синдромы внезапной смерти подростков ивзрослых.Такимобразом,обсуждалисьфенотипысосмешаннымипроявлениями структурной и первичной электрической патологии миокарда[72, 86, 101]. В случае СБ мутации в гене SCN5A реализуются по типучисленного уменьшения количества каналов или снижения их функции, чтоприводит к уменьшению вносящего натриевого тока, изменению зарядамембраны и активации канала во времени.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
