Диссертация (1141136), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Механизм действия вышеперечисленных препаратовнеизвестен, случаи провокации единичны, поэтому они не могут бытьиспользованы для проведения лекарственных проб. Однако эти и ряд другихпрепаратоввходятвсписоклекарственныхсредств(http://www.brugadadrugs.org), составленный по инициативе J. Brugada,которых следует избегать пациентам с установленным диагнозом СБ, каквозможных факторов провокации нарушений ритма сердца.241.2.4. СимптомыБольшинство пациентов с СБ никогда не испытывают симптомовзаболевания. По разным данным, у 17-42% из них развиваются синкопальныесостояния или ВСС [24, 38, 42, 98]. Симптомы СБ разнообразны и на самомделе являются симптомами неустойчивой ЖТ: ощущение сердцебиения,дискомфорт в грудной клетке, головокружение, специфическое хриплое«агональное» дыхание во сне, судороги, синкопальные, пресинкопальныесостояния.
Желудочковая тахикардия и ФЖ чаще всего развиваются в ночноевремя, на фоне ваготонии. Триггером для них может служить мономорфнаяжелудочковая экстрасистолия, лихорадка, прием некоторых лекарственныхпрепаратов (www.brugadadrugs.org). Наджелудочковые нарушения ритмасердца, особенно фибрилляция предсердий [58], встречаются среди пациентовс СБ чаще, чем в популяции (15-30%).1.3.
ЭпидемиологияКлинически СБ чаще всего проявляется на 4-й декаде жизни [58]. ВССможет развиться как первый симптом, однако у 25% пациентов эпизодам ВССпредшествуют синкопальные состояния [94, 97]. Синдром Бругада достоверночаще встречается среди мужчин, чем среди женщин, в пропорции 8:1 [25].Естественное течение СБ также имеет гендерные различия. За 58 месяцевнаблюдения за мужчинами и женщинами с достоверным диагнозом СБдокументированные эпизоды ВСС вследствие ФЖ имели место у 11,6%мужчин против 2,8% у женщин [37].В педиатрической практике СБ встречается редко. Самое крупноенаблюдение включает 30 детей в возрасте до 16 лет [42]. Из них 17 диагнозбыл поставлен при семейном скрининге.
Симптомы присутствовали у 11пациентов. У 10 из них спонтанно регистрировался 1-й тип ЭКГ, в том числеу 5 на фоне фебрильной лихорадки. Медикаментозное лечение было назначенотрем пациентам; трем детям, страдающим от рецидивирующих синкопальных25состояний, был поставлен ИКД. У всех оперированных детей в течение 12месяцев развились эпизоды ФЖ, купированные разрядом ИКД.Распространенность СБ в популяции оценить непросто, так какбессимптомные пациенты могут быть выявлены только при регистрации ЭКГ.По данным популяционных исследований [98], чаще всего СБ встречается встранах Юго-Восточной Азии (0–0,36%) и в Европе (0–0,25%), сравнительноереже в США (0,03%). Для европейской популяции существует наиболееполная статистика.
В Дании [89] не было выявлено ни одного случая 1-го типаСБ на ЭКГ при исследовании 42 560 записей у 18 974 человек (Copenhagen CityHeart Study). В Германии [107] при исследовании европейской популяциисреди 4 149 человек не выявлено ни одного пациента с 1-м типом СБ на ЭКГ.При других исследованиях в Европе СБ удалось выявить у двух пациентов из12 012 обследованных в Италии [64], у одного из 1000 во Франции [69] и удвух из 11 4888 в Греции [73].Выявление бессимптомных пациентов осложняется тем, что спонтанныепроявления СБ на ЭКГ значительно варьируются во времени. По даннымдлительного наблюдения за 43 пациентами с СБ [74], только 33% из нихспонтанно продемонстрировали 1-й тип в первые 17 мес.
У 51% записи ЭКГварьировались от СБ-подобного ЭКГ до типичного 1-го типа. Из 43 только уодного продолжительно регистрировался 1-й тип ЭКГ.Среди диагностированных бессимптомных пациентов вероятностьразвития желудочковых аритмий в течение 27±29 месяцев составляет 14%[115]. По другим данным [39], средняя вероятность возврата симптомов в видесинкопальных состояний или ВСС у симптомных пациентов составляет 11% вгод.1.4.
Стратификация рискаУчитывая высокие риски ВСС у пациентов с СБ, стратификация рискаявляется важным этапом в формировании тактики наблюдения и лечения.Важнейшим диагностическим критерием является ЭКГ, которая, однако,26может варьироваться с течением времени. Лекарственные пробы позволяютверифицировать СБ среди пациентов с CБ-подобными изменениями, неудовлетворяющими критериям диагноза.
Следующимэтапом оценкиявляются симптомы у самого пациента или его родственников. КромеэпизодовВССнеблагоприятнымилидокументированнойпрогностическимфакторомЖТ/ФЖнезависимымявляютсясинкопальныесостояния. Любой из перечисленных симптомов в сочетании с 1-м типом ЭКГтребует мер профилактики ВСС [15, 17, 19].Дополнительнымметодомоценкирисковможетслужитьвнутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ).
Методявляется стандартом для провокации и верификации различных нарушенийритма и проводимости сердца у пациентов, служит для уточнения диагноза иопределения дальнейшей тактики. Это малоинвазивное исследование:электродычерезпункциюпериферическойвены(чащебедренной)размещаются внутри сердца под рентгеноскопическим контролем.
Далеепровокациянарушенийритмасердцаосуществляетсяпосредствомпрограммируемой электрокардиостимуляции из разных анатомическихобластей.Планируя выполнить пациенту ЭФИ, врач предполагает рядвопросов, ответы на которые помогут определить дальнейшую тактику.
Впервую очередь: будет ли спровоцирована ЖТ/ФЖ у пациента? Какимобразом интерпретировать результат?За последние 20 лет показания для этого исследования изменились всвязи с данными клинических исследований о предсказательной ценностиЭФИ. Согласно рекомендациям 2006 г.
[125] можно рассмотреть возможностьпроведения ЭФИ для стратификации риска бессимптомным пациентам соспонтанным 1-м типом СБ (класс показаний IIb, уровень доказательности С).Для СБ предсказательная ценность ЭФИ зависит от наличия ивыраженности изменений ST-T (1-й тип ЭКГ), что в свою очередь невозможноконтролировать [81]. На настоящий момент отсутствуют данные о результатахЭФИ у пациентов с устойчивым и преходящим 1-м типом ЭКГ. Вероятнее27всего динамика ST-T зависит от физиологического состояния организма(модифицируемых факторов), что невозможно определить или воссоздать вовремя ЭФИ [120].Из-запротиворечивостиданныховероятностиспонтанногорецидивирования аритмий спровоцированных в ходе ЭФИ [43, 61], впоследнем пересмотре рекомендаций по профилактике ВСС Европейскогообщества кардиологов от 2015 г. ЭФИ не значится в списке рекомендуемыхдля стратификации риска процедур [92].1.5.
Механизмы желудочковых нарушений ритма сердцаМеханизмы желудочковых аритмий достаточно хорошо изучены дляразныхнозологий.Слагаемымиявляютсяанатомическийсубстрат,провоцирующие триггерные факторы и фоновые модифицируемые факторы(физиологические или патофизиологические). Основной моделью дляисследований желудочковых аритмий послужила ишемическая болезньсердца, где ведущую роль играет анатомический субстрат в виде рубца [92].Для каналопатий субстрат формируется на молекулярно-генетическом уровне.Несмотря на то, что в этом случае имеется стойкий дефект работы ионныхканалов, электрофизиологические проявления значительно варьируются,вероятно на фоне модифицируемых факторов (состояния вегетативнойнервной системы, электролитного баланса и т.д.) и триггеров, природакоторых продолжает изучаться [84]. Для других каналопатий (LQTS)доказательная база о прогностической ценности ЭФИ отсутствует.
Такимобразом, не стоит проецировать механизмы желудочковых нарушений ритмасердца на фоне анатомического субстрата на таковые на фоне молекулярногенетического субстрата. Это, в первую очередь, связано со спонтаннойвариабельностью последнего. Продолжая аналогию с LQTS, диагностическоезначение имеет самое большое значение QTc из всех зарегистрированных [66].Патофизиологические процессы в основе СБ до недавнего времениоставались предметом дискуссий [28]. Изменения морфологии сегмента ST и28зубца Т могут говорить о первичных нарушениях реполяризации.
Локализацияизменений в правых грудных отведениях предполагает ключевую роль правыхотделов сердца.Пилотная работа Antzelevitch и соавт. [30] выявилаочевидную разницу характеристик ПД между правым и левым желудочками,а также эпикардом, эндокардом и средним слоями.
Основой различий ПДоказались различия доминирующего клеточного состава (эпикардиальные,эндокардиальные кардиомиоциты и М-клетки). Эти три типа клетокдемонстрируют количественную разницу в экспрессии на мембранахразличных ионных каналов, которые участвуют в формировании ПД (Рисунок3).Рисунок 3. Фазы потенциала действия кардиомиоцита, основныеионные токи и гены, кодирующие белки ионных каналов(модифицировано из [79])29Потенциал действия кардиомиоцитов состоит из 5 последовательныхфаз:• фаза быстрой деполяризации (фаза 0), которая начинается вовремя входа ионов Na+ в клетку по быстрым натриевым каналам;•фаза ранней быстрой реполяризации (фаза 1);• фаза медленной деполяризации или плато (фаза 2), когдаодновременно происходит вход ионов Са2+ по медленнымкальциевым каналам и выход ионов К+;• фаза поздней быстрой реполяризации (фаза 3), обусловленнаяпреобладающим выходом ионов К+;• фаза 4 - потенциал покоя.Достоверно установлено, что за «выемку» формы ПД между фазами 1 и2 ответственны калиевые каналы транзиторного выходящего тока Ito,обеспечивающие выход К+ в фазу 1.
Эта выемка более выражена на эпикарде,чем на эндокарде. В 1988 г. [7] методом локальной фиксации потенциала (patchclamp)напрепаратахмиокардаразныхмлекопитающихбылапродемонстрирована разница в распределении данных каналов в разных слояхмиокарда, подтверждающая универсальность концепции.
Сегодня известно,что эти каналы экспрессируются в правом желудочке больше, чем в левом [74].Более выраженная на эпикарде вырезка ПД создает при активациижелудочков трансмуральный градиент и лежит в основе формирования Jволны или элевации точки J на ЭКГ [57]. Различные физиологическиесостояния (ишемия) могут приводить к формированию реполяризации наэпикарде при наличии выраженного транзиторного выходящего калиевоготока Ito [74].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
