Диссертация (1141136), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Выбор препарата обусловлен оптимальнымсоотношением чувствительности и специфичности по выявлению СБ [120].Устойчивыежелудочковыенарушенияритмасердцабылизарегистрированы у 6 пациентов исследуемой группы. В трех случаях имелиместо спонтанные эпизоды ЖТ/ФЖ с развитием ВСС и реанимационнымимероприятиями (пациенты 1, 4, 6). В остальных трех случаях речь шла опровокации аритмий при ЭФИ (пациенты 2, 5, 9).Наджелудочковыенарушения ритма сердца, а именно фибрилляция предсердий, встречающиесяу этих пациентов чаще чем в популяции, были зарегистрированы у одногопациента (пациент 1).Кроме эпизодов ВСС среди пациентов исследуемой группы встречалисьдругиехарактерныесимптомыСБ:синкопальные,пресинкопальныесостояния (n = 4; пациенты 2, 3, 6, 10).Семейный анамнез отягощен у 50% пациентов (n = 5; пациенты 2, 3, 7,8, 10).
Диагностированный СБ среди кровных родственников выявлен у двоихпациентов (16,6%; у пациентки 6 первично диагностирован 1-й тип СБ на ЭКГу сына 5 лет; у пациента 3 первично был диагностирован СБ у отца - пациент4). У троих пациентов имели место ранние внезапные смерти в молодомвозрасте среди кровных родственников: отец (n = 2), сестра (n = 1).Пятьпациентовимелиантиаритмическиеустройства–ИКД,установленные на основании действующих на момент имплантациирекомендаций.Динамическиенаблюдениязаэтимипациентамиподтверждают статистику: срабатывания на устойчивые эпизоды ЖТ/ФЖимели двое пациентов, пережившие подобные эпизоды с успешной51реанимацией до имплантации. У остальных пациентов, по данным опросаимплантированных устройств, имели место или неустойчивые пробежки ЖТ,или их отсутствие.Одному из симптомных (обмороки) пациентов была предложенаустановка ИКД, от которой пациент отказался.Четверо из 10 пациентов оставались бессимптомными на моментисследования.Демографические данные пациентов с СБ суммированы в Таблицах 3 и4.Таблица 3Сводные характеристики ЭКГ, результатов молекулярно-генетическойдиагностики и аритмического анамнезаКоличество пациентов1-й тип ЭКГМутацияЖТ/ФЖ10 (100%)Исходно5 (50%)После лекарственной пробы5 (50%)SCN5A5 (50%)Неизвестно5 (50%)Не зарегистрировано4 (40%)Спонтанно3(30%)На ЭФИ3(30%)Группа контроля состояла из 3 подгрупп (клинические демографическиеданные представлены в таблице 5).
В первую были включены пациенты с СБподобными изменениями ЭКГ, не удовлетворяющими критериям диагноза, втом числе на фоне лекарственной пробы. Вторую подгруппу составилипациенты с полной БПНПГ.52Таблица 4Демографические данные пациентов с синдромом БругадаПол(М/Ж)Возраст1M561-й тип-2M331-й тип-3251-й тип-p.E553*Нонсенс531-й тип-p.E553*Нонсенс5M(сынпробанда)M(пробанд)Ж41НормаПоложительнаяс.1233del6M33Положительная7M328Ж20910MM4531СБподобноеСБподобноеСБподобное1-й типСБподобноеN4*СФ – снижение функцииСБ на ЭКГСпонтанно ЛекарственнаяпробаМутацияSCN5A-мутацияТипЭффект мутациимутацииc.IVS24+1G > СплайсингAp.R893HМисценсГаплонедостаточность(СФ*)Уменьшение INaплотности тока (СФ)Гаплонедостаточность(СФ)ЖТ/ФЖИКДВНаанамнезе ЭФИДа-+НетДа+НетНет-Да-+НетДа+НетСдвиг рамкисчитыванияНе известенГаплонедостаточность(СФ)ГаплонедостаточностьСФ)Не известенДа--ПоложительнаяНетНе известенНе известенНетНет-ПоложительнаяНетНе известенНе известенНетНет-ПоложительнаяНетНетНе известенНе известенНе известенНе известенНетНетДаНет+-53Эта нозология ближе всего имитирует классические и СБ-подобныеизменения ЭКГ.
В третью, самую многочисленную, подгруппу быливключены пациенты без видимых нарушений ритма и проводимости намомент обследования.Впервуюконтрольнуюподгруппувошли5пациентовснеспецифическими нарушениями проводимости по правой ножке пучка Гиса,вызывающими элевацию и деформацию сегмента ST и зубца Т (5 мужчин, Мевозраста 33 года).
У всех этих пациентов отсутствовали симптомы,характерные для СБ.Во вторую подгруппу вошли 6 пациентов с полной БПНПГ, QRS>120 мс(5 мужчин, Ме возраста 37 лет).Третья контрольная подгруппа состояла из 15 пациентов (12 мужчин, Мевозраста 38 лет) с исходно нормальной ЭКГ и преходящими нарушениямиритма сердца, явившимися показаниями для неинвазивного картирования.Демографические данные пациентов группы контроля представлены вТаблице 5.Таблица 5Клинико-демографические данные пациентов группы контроляОбщее количествоПол (М/Ж)Возраст, Ме, полных летСопутствующие ЖЭСнарушенияНЖЭСритма сердцаФПАВУРТПервая подгруппа– СБ-подобныеизменения ЭКГ55/033-Вторая подгруппа- БПНПГТретья подгруппа– синусовый ритм65/137,22 (33%)3 (50%)1 (17%)-1512/338,55 (33%)6 (40%)2 (13%)2 (13%)542.2.
Методы исследованияДля решения поставленных задач было проведено комплексноеклинико-диагностическое обследование больных, а также использованыстатистические методы исследования. Всем 36 пациентам было выполненонеинвазивное электрокардиографическое картирование сердца на приборе EPSolutions SA (Yverdon-les-Bains, Швейцария) [99, 100].
Метод представляетсобой реконструкцию локальных униполярных ЭГ с использованием данныхмногоканального поверхностного ЭКГ картирования в сочетании с даннымианатомии торса и сердца, полученными при компьютерной томографии (КТ)или магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца с контрастированием.ДНК-диагностикаиклинико-инструментальноеобследованиевыполнены в двух клинических центрах, соответственно месту первичногообращения пациентов: ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имениакад.
Б.В. Петровского», Москва, Россия (n = 28) и UniversitätsmedizinMannheim, Мангейм, Германия (n = 8).2.2.1. Осмотр, опрос, физикальное и клиническое обследованиеСбор анамнеза проводился с акцентом на специфические жалобы для СБ- ощущения сердцебиения, дискомфорт в грудной клетке, головокружения,эпизодыспецифического«агонального»дыханиявосне,судороги,синкопальные, пресинкопальные состояния.Для первичного анализа ЭКГ регистрация проводилась стандартнымметодом в покое на синусовом ритме.
Исследование проводилось на 12канальном электрокардиографе Cardio 7 Bionet (Bionet America Inc, США) соскоростью лентопротяжного механизма 25 и 50 мм/сек с регистрацией 3стандартных, 3 усиленных и 6 грудных отведений. В дальнейшем ЭКГпостоянно регистрировалось во время ЭФИ, если оно проводилось, а такжепри проведении лекарственных проб.552.2.2.
Неинвазивное картирование сердца2.2.2.1. Реконструкция униполярных электрограммМетод неинвазивного электрокардиографического картирования сердцавключал три этапа. Первоначально проводили многоканальное поверхностноеЭКГ-картирование с использованием 224 электродов.Специальныеуниполярные электроды, объединенные в полосы по 8, накладывали поокружности грудной клетки пациента с верхней границей спереди – поключице, сзади – по верхнему краю лопатки и по бокам до подмышечныхвпадин. Дополнительно запись производили в стандартных и усиленных отконечностей отведениях, электроды для которых накладывали в стандартныепозиции на руки и ноги.
Одномоментную 5-минутную запись ЭКГ во всехотведениях выполняли исходно у всех пациентов в покое - положение лежа наспине, руки вдоль туловища. Дополнительные записи проводили в случаевыполнения лекарственных проб (n = 6, пациенты 6, 7, 8, 9, 11, 12): все времявведения препарата и 10 мин после окончания введения, а также в одномслучае (пациентка 6) при проведении ЭФИ.
Запись ЭКГ осуществляли вдиапазоне 0,05-300 Гц в цифровом формате с частотой дискретизации 1000отсчетов/сек.ЭКГ-синхронизированное сканирование (МРТ или КТ) грудной клеткии сердца с контрастированием проводили до или после регистрациимногоканальногоЭКГприобязательномусловииналоженных,неподключенных к регистратору электродов (Рисунок 8).При проведении МРТ использовали специальные совместимые сприбором графитовые электроды.
Данные сканирования, импортированные вформате DICOM, проходили полуавтоматическую обработку в программе EPSolutions для получения индивидуальной трехмерной модели сердца свизуализацией эндокарда и эпикарда.Решение обратной ЭКГ задачи в сочетании с анатомией торсавычислительным путем позволило реконструировать ЭГ в 2500 точках56эпикарда и эндокарда. Подробнее описание метода представлено вспециализированной литературе [39, 103, 104].МРТ сердца с контрастированием (Magnetom Avanto, Siemens, Германия) илиКТ сердца с контрастированием (Somatom Definition Flash, Siemens, Германия)проводили для исключения органической патологии миокарда, а также дляпостроения трехмерной модели сердца в рамках процедуры неинвазивногокартирования.Протокол КТ исследования включал стандартное сканированиегрудной клетки в прямой проекции с захватом всех электродов и толщинойсреза 5 мм.
Для реконструкции с шагом 4,9 мм использовали фильтры мягкихтканей. Уровень сканирования сердца с болюсным контрастированиемопределялся снизу уровнем диафрагмы и сверху местом отхождениябрахицефальной артерии (Рисунок 8).Рисунок 8. Области сканирования при визуализирующих методикахВ левой части представлена область сканирования грудной клетки. В правойчасти – область сканирования сердца при введении контрастного вещества.57Введению контрастного препарата предшествовал выбор среза, по которомуотслеживалось распределение контраста, который включал или правыекамерысердцаилилевоепредсердие.Подостиженииплотностиконтрастирования 180 ед HU в правом желудочке или 130 eд HU в левомпредсердии пациенту давали команду задержать дыхание для сканирования вкаудокраниальном направлении с проспективной ЭКГ-синхронизацией.
Далееисходные данные обрабатывали с получением реконструкции с толщинойсреза 1 мм и перекрытием 0,9 мм с тем же полем обзора.ПротоколМРТ-исследованиявключалстандартныережимысканирования с захватом всех электродов (границы аналогичны КТисследованию). После серии прицельного сканирования вводили гадолинийсодержащий контрастный препарат (гадовист или магневист). Отсроченноесканирование проводили соответственно времени, рекомендованному длякаждого препарата. Сканирование торса выполняли в краниокаудальномнаправлении без ЭКГ-синхронизации в режиме VIBE.
Толщина среза непревышала 3-5 мм. Из нескольких серий сканирования выбирали одну, соптимальным уровнем и гомогенностью контрастирования всех камер.2.2.3. Лекарственная пробаЛекарственную пробу проводили пациентам 1 группы и 1 контрольнойподгруппы, у которых исходно на ЭКГ регистрировались СБ-подобныеизменения, не удовлетворяющие критериям диагноза СБ. Предварительнопациентам предоставляли исчерпывающую информацию о диагностическойценности, способе проведения и возможных осложнениях лекарственнойпробы. Были подписаны формы добровольного информированного согласия.Пробу проводили в условиях постоянной регистрации ЭКГ, а такжеготовности к реанимационным мероприятиям, в первую очередь –дефибрилляции.Для лекарственной пробы использовали препарат IА класса поклассификации Vaughan-Williams, относящийся к блокаторам натриевых58каналов, аймалин.
Выбор препарата обусловлен оптимальными, по данныммирового опыта, описанным в литературе, соотношениями чувствительностии специфичности по выявлению СБ. Препарат в настоящее время незарегистрирован на территории России и вводился только пациентам вГермании.Известно, что у здоровых людей медикаментозная блокада натриевыхканалов приводит к расширению желудочкового комплекса QRS за счетудлинения фазы реполяризации. У пациентов с СБ медикаментозная блокаданатриевых каналов кроме расширения QRS приводит к появлению другиххарактерных изменений – к элевации сегмента ST и инверсии Т зубца.Дляпроведениялекарственнойпробыпрепаратразводиливфизиологическом растворе из расчета 1 мг/кг. Введение осуществляли соскоростью 5-10 мг/мин.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
