Диссертация (1141118), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Также проводилисравнениежалобвдооперационном(отдаленные результаты).ипослеоперационномпериоде50Таблица 5 – Распределение пациентов в зависимости от жалоб в до- ипослеоперационном периоде по данным архива.ЖалобаДо операции,После операции,чел.чел.30 (100%)5 (16,7%)30 (100%)0Изменение формы лица30 (100%)5 (16,7%)Нарушение окклюзии30 (100%)5 (16,7%)Боли при открывании рта30 (100%)3 (10,0%)Ограниченноеоткрывания рта(<3,5 см)Отек лица на сторонетравмыОтмечается значительное снижение количества предъявляемых жалоб,однако в довольно большом количестве случаев оставалась та или инаяжалоба, которая снижала качество жизни пациентов. Несмотря напроведенное хирургическое лечение и восстановление целостности нижнейчелюсти у 5 пациентов (16,7%) отмечали ограничение открывания рта, в 2случаях (6,7%) – рубцовую деформацию кожи в подчелюстной области настороне поражения, а у 5 пациентов (16,7%) – нарушение окклюзии, котороепоявилось после получения травмы и было скорректировано в процессеоперативного вмешательства неполноценно.51Ограничение открывания ртаБоли при открывании ртаНарушение окклюзииИзменение формы лицаОтек лица на стороне травмыОграничение открывания рта0После операции5101520253035До операцииРисунок 4.
Распределение пациентов в зависимости от жалоб в до- и враннем послеоперационном периодах по данным архивного материалаПри анализе контрольных рентгенологических исследований и данныхМСКТ пациентов архивной группы спустя 1-3 лет отмечено ослаблениемини-винтовинеплотноеприлеганиетитановыхмини-пластинкповерхности кости нижней челюсти в случае переломов с косымпрохождением или оскольчатого характера, протекавших со значительнымсмещением фрагментов, поэтому было предложено удаление фиксирующихустройств в плановом порядке, что было выполнено 10 пациентами (33,33%).Анализ неудовлетворительных результатов по данным архивныхматериалов показал, что во всех случаях у больных диагностировали ипролечили хирургическим способом оскольчатые переломы нижней челюсти,переломы со сложной линией прохождения, переломы со значительнымсмещением фрагментов (более 0,5 см), в том числе в области угла и тела.
Понашему мнению, которое согласуется с мнением других авторов, титановыемини-пластины и винты не обладают достаточным компрессионнымэффектом,чтотакжепослужилодополнительнойпричиной52неудовлетворительных результатов хирургического лечения пациентов спереломами нижней челюсти. Кроме того, возможно, не до конца учитываливозможные девиации и торсионные повороты фрагментов кости, возникшихв результате травмы, а также направление и тягу мышц, прикреплявшихся книжней челюсти.
В совокупности все эти факторы могли быть причинамиразвитияосложненийвпослеоперационномпериодеинеудовлетворительных результатов хирургического лечения.3.2 Общая клиническая характеристика обследованных пациентовВ ходе исследования были проанализированы жалобы 70 пациентов,находившихся на лечении в период с 2015 по 2017 гг., с установленнымдиагнозом: перелом нижней челюсти в области угла нижней челюсти сосмещением.
Проводили сравнение жалоб, предъявляемых пациентами, в дои послеоперационном периодах (отдаленные результаты).Наиболее часто до операции у всех пациентов отмечали такие жалобы,подтвержденные при клиническом осмотре как симптомы перелома вобласти угла нижнейчелюсти:затруднениеоткрываниерта,боли,усиливающиеся при открывании рта, нарушение прикуса, отек мягких тканейнасторонетравмы,изменениеформылица(табл.6ирис.5).Впослеоперационном периоде в течение всего срока наблюдений (от 1 года до3 лет) проявления данных жалоб прогрессивно снижалось, отмечалось уотдельно взятых пациентов: у 3 (4,3%) – ограничение открывания рта (менее3,5 см), у 1 пациента (1,43%) отмечалось наличие деформации нижнейчелюсти в области угла, у 2 больных (2,86%) – нарушение окклюзии, у 3(4,3%) сохранялись боли при открывании рта.
Стоит отметить, что даннаясимптоматикабылахарактернадляоднихпациентов.Результатыстатистически значимы (при данном числе степеней свободы- 3- критическоезначениекритерияСпирменасоставляет1,000,ρнабл > ρкрит, зависимость признаков статистически значима (p<0,05).т.е.53Таблица 6 – Распределение пациентов в зависимости от предъявляемыхжалоб в до- и послеоперационном периодах.ЖалобаОграничениеДо операцииПосле операцииКритерийКол-воКол-вокорреляциипациентовпациентовСпирмена70 (100%)3 (4,3%)1,000открывания рта(p<0,05)Отек лица на70 (100%)0 (0%)1,000стороне травмы(p<0,05)Изменение70 (100%)1 (1,43%)1,000конфигурациилицаНарушение(p<0,05)70 (100%)2 (2,86%)1,000окклюзии(p<0,05)Боли при70 (100%)3 (4,3%)1,000открывании рта(p<0,05)5480706050403020100Ограничение Отек лица на Деформация НарушениеоткрываниясторонелицаприкусртатравмыДо операцииБоли приоткрыванииртаПосле операцииРисунок 5.
Распределение пациентов в зависимости от выявленныхсимптомовв зависимости отжалобирезультатов осмотравдооперационном периодеХирургическое лечение пациентов с переломами угла НЧ сосмещением мы провели с помощью специальных фиксирующих устройств –скобок из никелида-титана с памятью формы (П-образных и омегаобразных).
Применение данных фиксирующих устройств позволяет достичьдостаточной стабильности фрагментов кости в области угла нижней челюсти,в том числе при сложной линии перелома и его оскольчатом характере, исократить сроки послеоперационной реабилитации (рис.6).Рисунок 6. Фиксаторы из никелида-титана с памятью формы55При наличии перелома нижней челюсти другой локализации илисочетанных переломах (в области МО НЧ и других костей лицевого черепа(ЛЧ) также применяли титановые мини-пластины и винты (рис.7).Рисунок 7. Применение титановых мини-пластин и мини-винтов в ходеостеосинтеза нижней челюсти при наличии ее переломов иной, как угол,локализацииРаспределениепациентоввзависимостиотприменяемыхфиксирующих конструкций при проведении остеосинтеза нижней челюстипредставлен в таблице 7 и рисунке 8.562520151050ИПУНЧПУНЧдвустороннийскобы TiNiПУНЧ+МОсочетанныепереломыскобы TiNi + МПРисунок 8.
Распределение пациентов в зависимости от локализацииперелома на НЧ и применяемого фиксирующего устройстваТаблица 7 – Распределение пациентов в зависимости от локализацииперелома в области нижней челюсти и фиксирующей конструкции припроведении остеосинтеза.ФиксирующаяконструкцияИзолированные Перелом углаПерелом угла Сочетанныепереломы угла НЧНЧ+НЧмыщелкового (+др.костидвустороннийпереломыотросткалицевогочерепа)Скобки TiNi25 (35,7%)Скобки TiNi+00017 (24,3%)18 (25,7%)17 (24,3%)18 (25,7%)010 (14,3%)Титановыемини-пластиныВсего25 (35,7%)10 14,3%)57Упациентовпереломыдругихкостейлицевогочерепадиагностировали перелом угла нижней челюсти изолированного характера идвусторонний перелом угла нижней челюсти.Хирургический метод лечения применяли ко всем 70 пациентам сучетом индивидуального подхода в зависимости от характера, локализациилинии перелома в области угла нижней челюсти и тяжести состоянияпациента.Оперативное вмешательство провели всем 70 пациентам (80 операций),вне зависимости от того, был ли это изолированный перелом НЧ в областиугла, либо его сочетание с повреждением других костей лицевого черепа.Всего выполнено 70 операций в области угла НЧ (с учетом двустороннегоперелома в 17 случаях) (87,5%), в том числе- в области МО нижней челюстив 18 случаях (25,7%), а также проведи дополнительные оперативныевмешательства в области других костей лицевого черепа в 10 случаях(14,3%).До проведения оперативного лечения при поступлении всем 70пациентам была выполнена межчелюстная фиксация с помощью резиновыхтяг на наложенные двучелюстные индивидуальные шины (70 пациентов —100%) (рис.9).
Установка в альвеолярный отросток и альвеолярную частьтитановых мини-винтов не осуществлялась, в связи с недостаточнойстепенью иммобилизации челюстей при данном виде временной фиксации ивозможным вторичным смещением фрагментов.58Рисунок 9. Межчелюстная фиксация на резиновых тягах при помощииндивидуальных назубных шинПри проведении хирургического лечения у пациентов, у которых былидиагностированы переломы НЧ иной локализации (18 пациентов — 25,7%) идругих костей ЛЧ (10 случаев- 14,3%) соблюдали следующую этапность:первым шагом проводили операцию на стороне с бОльшим объемомповреждения (например, в случае двустороннего перелома НЧ в областиуглов вначале проводили репозицию и остеосинтез на стороне с оскольчатымпереломом), при множественных переломах- остеосинтез проводили вобласти угла НЧ, а затем под контролем восстановления прикуса- в областимыщелкового отростка.Операции 45 пациентам (64,3%) с переломом угла НЧ и другойлокализации проводили в условиях общего обезболивания (назотрахеальнаяинтубация, кроме случая сочетания с переломом костей носа- 5 пациентов(7,35%), а у 25 больных (36,75%) изолированный характер повреждения НЧпозволил провести операцию в условиях премедикации и местнойинфильтрационной анестезии.Смену резиновых тяг на индивидуальных назубных шинах проводиличерез 2-3 суток после операции.
Полное снятие фиксирующих устройств для59временной иммобилизации нижней челюсти в послеоперационном периодепроводилииндивидуально,взависимостиотобъемаоперации,первоначального повреждения костей лицевого черепа, общего состоянияпациента. В случаях изолированного перелома угла НЧ (25 пациентов —35,7%) применение в ходе остеосинтеза скобками из никелида титанапозволило уменьшить данные сроки до 10-14 суток, в то время как при еемножественных переломах или при их сочетании с повреждением другихкостей ЛЧ иммобилизацию сохраняли до 14-28 суток.
Распределениепациентов в зависимости от сроков снятия средств для временнойиммобилизации НЧ представлено в таблице 8. Результаты статистически незначимы (критерий Стьюдента расчетный меньше по модулю табличногозначения, т.е. p>0,05).Таблица 8 – Распределение пациентов в зависимости от прекращениявременной иммобилизации в послеоперационном периоде.Сроки,ИзолированныеДвусторонниеПерелом углаСочетанныеКритерийсуткипереломы углапереломы угла+переломыСтьюдентанижней челюсти нижней челюсти мыщелковогоотростка10-1425 (36,75%)00(+другие костилицевого черепа)02,98(p>0,05)14-28017 (22,85%)18 (25,7%)10 (14,7%)2,98(p>0,05)Всего25 (36,75%)17 (22,85%)18 (25,7%)10 (14,7%)-Снятие швов в послеоперационном периоде осуществляли на 5-7ыесутки со стороны кожи и 7-9 сутки со стороны полости рта.
Впослеоперационном периоде проводили ежедневные осмотры, перевязки,60контрольное рентгенологическое исследование, курс медикаментозноголечения, включавшего в себя антибактериальную терапию. Пациентоввыписывали на амбулаторное долечивание в поликлинику по местужительства в удовлетворительном состоянии через 5-14 суток послеоперации. Сроки зависели от объема проведенного оперативного лечения,общего состояния пациента, наличия каких-либо жалоб, присутствияустройств для временной иммобилизации нижней челюсти. При наличииизолированного перелому угла нижней челюсти (25 больных – 36,75%) внезависимости от его характера операционная техника с применением скобокиз никелида-титана с памятью формы позволила достичь хорошей фиксациифрагментов и тем самым улучшить течение послеоперационного периода ссокращением сроком реабилитации и необходимого времени динамическогонаблюдения в условиях стационара.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
