Диссертация (1141118), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Предложенные авторамимодифицированные устройства с активным покрытием для проведения30остеосинтеза НЧ представляли собой копьевидные четырѐхгранные спицы,заточенные под углами 60–80° и четырьмя продольными бороздками сдлиной 5–10 мм, основная часть которых была выполнена в видедвухуровневойвинтообразнойленточнойнарезкисчередующимсяучастками, причѐм одни участки соответствуют диаметру основной частиспицы, другие меньше диаметра спицы на 20–100 мкм и покрыты тонкимслоем комбинированного состава, в который входили соединения титана игидроксиапатит.Сравнительныйанализданныхконструкцийстрадиционными, применяющимися в ходе остеосинтеза НЧ различнымификсирующими устройствами, по данным авторов, продемонстрировалдостижение оптимальной фиксации фрагментов НЧ и, как следствие,формирование условий для остеогенеза в области линии перелома.Ученые Ю.А.Медведев и Р. В.
Куценко (2012) в ходе проводимогохирургического лечения пациентов при переломах НЧ использовали какстандартные широко применяемые титановые мини-пластины и винты, так иинновационные конструкции из никелида-титана с памятью формы. Всегоавторами было пролечено 132 пациента при установленном диагнозеперелома нижней челюсти: в 33,3 % случаев производили комбинированноелечение – ортопедическое (индивидуальными назубными шинами срезиновым вытяжением) с последующим проведением остеосинтеза, у 13,6%осуществили хирургическое лечение в отсутствие иммобилизации НЧ, в 6,8%по показаниям провели только полужесткую фиксацию НЧ, а в 5,4%наблюденийпоследнюю сочетали с остеосинтезом. По результатампроведенного исследования авторы пришли к выводу, что проведениестабильного остеосинтеза с адекватно подобранными фиксирующимиконструкциями -такими, как устройства из никелида-титана- позволяетизбежатьнеобходимостипроведениядополнительнойполужесткойфиксации НЧ и сохранить здоровье тканей пародонта, часто страдающегопри ношении индивидуальных назубных шин пациентами.
Т.к. стабильность31костных фрагментов и дальнейшая готовность нижней челюсти вновьпринимать нагрузки напрямую зависят от выбранного хирургом фиксаторапри осуществлении остеосинтеза НЧ, то устройства из никелида-титана спамятью формы, способствующие хорошей стабильности и компрессиикостных отломков, позволили добиться такого эффекта, причем, различныеформы фиксаторов позволили использовать их в различных отделах НЧ содинаково хорошим результатом.Такжеопреимуществахприменениятакихфиксаторовприосложненных переломах НЧ сообщили по результатам своих исследованийП.Г. Сысолятин и соавт.
(2010), И.Д. Тазин (2004).1.4. Принципы хирургического лечения переломов нижней челюстиДо фиксации фрагментов НЧ при ее переломе немаловажными этапамиоперации являются осуществление доступа к линии перелома, устранениемелких фрагментов, обработка линии перелома, репозиция костныхотломков. Данные пособия производится, в основном, по стандартнойметодике.Первым этапом производят с помощью скальпеля рассечение мягкихтканей - кожи и подкожно-жировой клетчатки- до границы с поверхностнойфасцией шеи (fascia colli superficialis), параллельно проводя гемостаз. Нанесколько сантиметров рассекают остро поверхностную фасцию шеи, затемразделяют острым способом часть волокон платизмы (m. platysma).Черезобласти данного дефекта тупым способом с помощью различных зажимовпроводят отслойку платизмы от поверхностного листка собственной фасциишеи (fascia colli propria) над подчелюстной слюнной железой.
Затем наразведенных браншах зажима, проведенного под платизмой, безопаснорассекают волокна последней вместе слистками поверхностной фасциишеи, минуя краевую ветвь лицевого нерва, которая в 13% наблюдений, по32даннымHenny,формируетнизконаходящуюся между платизмойспускающуюсяпетлю,обычнои поверхностным листком собственнойфасции шеи в клетчаточном пространстве. Тупым способом отодвигаюткверху клетчатку над поверхностным листком собственной фасции шеи,рассекают на 2-2,5 см в обе стороны от линии перелома вдоль нижнего краюНЧ надкостницу, в данной области отслаивают ее с наружной стороны спомощью распатора.
В случае локализации линии перелома нижней челюстив области ветви или мыщелкового отростка дополнительно отсекают иотслаивают жевательную мышцу в месте фиксации ее сухожилия в НЧ.Обнажают концы костных фрагментов НЧ, удаляя мелкие осколки, неподлежащие фиксации из области перелома, устраняют интерпозициюмягких тканей, фрагменты зубов. Экономно удаляют истонченные краевыеучастки фрагментов НЧ с помощью костных кусачек или боров с цельюпредотвращения возможной секвестрации данной зоны.
При ревизии линиипереломаобнаруженныекрупныекостныеосколкиссохраненнойнадкостницей и фиксированные к НЧ оставляют для дальнейшей фиксацииПри наличии ретинированного зуба в линии перелома его удаляют черезоперативный доступ. Концы костных отломков обрабатывают растворамиантисептиков, проводят их репозицию в правильное положение с контролемприкуса с помощью щипцов – необходимо добиться полного сопоставленияповерхностей костных фрагментов вдоль всей линии перелома, избегаяповорота вдоль различных осей. Это позволит сохранить нормальную дляпациенту окклюзию и обеспечить хорошую консолидацию перелома.Репозициикостныхотломковпроизводятмедленно,спостояннымвытяжением в течением 3-4 минут для предотвращения влияния мышечнойтяги. Дальнейший ход операции зависит от выбранного метода фиксациифрагментов и устройств для этого.Сцельюповышенияэффективностихирургическоголеченияпациентов с переломами нижней челюсти Champy по результатам изучения33биомеханических процессов при данных травмах установил, что правильноерасположение и ориентация фиксирующего устройства - титановой минипластины-позволяет использовать для достижения положительного векторадинамическую силы сдавления, появляющуюся при движениях НЧ.Накладывание титановой мини-пластины в области линии натяжения настороне перелома помогает при состоянии покоя фиксировать костныефрагменты в необходимом положении без приложения сдавливающей силы,а при введении функциональной нагрузки достаточный уровень удерживаниякостныхфрагментовфиксирующимиустройствами,соответствующийрастягивающему вектору, отмечают сдавливание отломков НЧ.Успешное применение теории Champy в отношении консолидацииперелома НЧ зависит от ряда факторов.
Одним из них является выборточного места фиксации мини-пластины для хорошей стабилизациифрагментов и, как следствие, процессов регенерации в данной области, чтобыло воссоздано на аралдитовых моделях по результатам изучения силовыхлиний НЧ при фиксации в различных точках титановых мини-пластин – такChampy предложил использовать понятие «идеальной линии остеосинтеза»,т.е. определенные зоны НЧ вдоль которых и фиксируют мини-пластин(рис.1). Под «идеальной линией остеосинтеза» понимают линию напряжения,идущую вдоль тела НЧ.
С целью преодоления скручивающих сил в областиот одного парасимфиза до другого необходимо накладывать две титановыемини- пластины, тогда как в дистальном отделе НЧ раньше считалосьдостаточным применение одной мини-пластины вдоль косой линии илинемного ниже нее.34Рисунок 1. «Идеальная линия остеосинтеза» на теле нижней челюсти(М. Champy и соавт, 1985)Выборколичестватитановыхмини-пластинприпроведенииостеосинтеза НЧ в области угла до сих пор остается неоднозначным.
Так, порезультатам исследования Levy и соавт. (2008) установили снижение частотыразвития осложнений с 26% до 3% в случае использования при остеосинтезев области угла НЧ не одной титановой мини-пластины, а двух (R.R.Raut,2017). Эти данные согласуются с мнением Кrооn (2006). Другие авторы,например, Ellis и Walker (2009) считают, что лучшие результаты как разбудут получены в случае фиксации одиночной пластины, а не двух – частотаосложненийсоставила 16 и28% соответственно, хотя количествоосложнений в случае одной пластины у данных авторов оставалась выше,чем 3% при использовании двух пластин в исследовании Levy. Связи снерешенностью вопроса о количестве пластин для фиксации авторырекомендует в большинстве случае применять две при переломах угла НЧ(D.M.
Saito, 2008; H. Schierle, 1997; L. Rix, 1991; JC. Koshy, 2010; CR.Medeiros, 2016; В.С. Агапов, 2006; Z. Ahmad, 2012). Хотя уже определенооптимальное положение для титановых мини-пластин в области нижнейчелюсти, такого нельзя сказать про линию остеосинтеза. В качестве одого извозможных решений предлагают использовать монокортикальный винт,который проводят через наружнюю кортикальную пластинку НЧ, избегаяобласти нижнего альвеолярного нерва и корней зубов, что обуславливаетнеобходимость знать расположение данных анатомических структур.35Следует помнить, что использование таких винтов не обеспечиваеткомпрессию костных отломков, приводя к ослаблению их фиксации инестабильности фрагментов.
Кроме того, используемые титановые минипластины и винты должныпротивостояниюобладать достаточной прочностью длявозникающимприфункциональнойнагрузкерастягивающим силам. Данным силам способны противостоять специальносозданные для этого нижнечелюстные мини-пластины с профилем 2 мм.Стоит отметить, что многие случаи неблагоприятных исходов связаны снеправильным выбором мини-пластин, например, тех, что не предназначеныдля фиксации в зоне функциональной нагрузки – например, мини-пластиныдля фиксации в области средней зоны лицевого черепа.Необходимоответственно подходить к выбору винтов с учетом их размера, количества,прочностных и фиксирующих свойств.
В случае срыва резьбового отверстияпри закручивании винта следует его извлечь и фиксировать «аварийный»винт большего размера или изменить положение мини-пластину вдоль линииналожения и использовать ее другие отверстиям. Одним из техническихрешений является применение «трехмерной пластины», предложеннойFarmald, которую накладывают по линии натяжения. Данная конструкцияпредставляет собой пластину, усиленную геометрическим сочетанием всвоей структуре квадратов и прямоугольников. Хотя силы их сгибания выше,чемтрадиционноприменяемых,результатыихпримененияудовлетворительные (R.M.Kellman, 2010).Челюстно-лицевым хирургам следует знать различные системы фиксации иустройства для их адекватного выбора в каждом конкретном случае иуверенно их применять на практике.Также немаловажным условием благополучного исхода оперативноголечениядляпроизводстваостеосинтезаявляетсястремлениекминимальному травмированию нижней челюсти и нижнечелюстного нерва(Ю.И.Бернадский, 2006).361.5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
