Диссертация (1141118), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Данная классификация носит, скорее описательный характер,отражаю симптоматику травмы. При неогнестрельных переломах НЧ крайнередко сталкиваются с формированием дефектов костной ткани.18По данным литературных источников, наиболее часто переломы НЧдиагностируют в области угла (57-65%), тела (16-18%), намного реже – вофронтальной области.НапрактикевозможновозникновениепереломаНЧлюбойлокализации, поэтому схематическое представление некоторых авторов опреимуществе той или иной области НЧ как ведущей для формированиилинии перелома следует считать условным (Ю.И.Бернадский, 2006).Бытовой травматизм на сегодняшний день является основной причинойполучения населением травм, и, как следствие – характерных переломовнижней челюсти – в области угла, т.к. точка приложения силы чаще всегопроецируется на него и подбородок (боковое и передне-заднее инаправления). Несмотря на анатомические характеристики нижней челюсти,например, ее классифицирование как плоской кости, не стоит искатьтипичную локализацию возможного перелома только с учетом векторадействия травмирующего агента и возможное механическое сопротивлениеотдельных участков.Особенности строения и формы нижней челюсти (форма дуги, наличиеучастков повышенной плотности и прочее) обуславливают возможностьразвития травмы и при небольшом по модулю вектору силы, например, прибоковом ударе в местах с истонченной кортикальной пластинкой иослаблением нижним третим моляром сопротивления костной ткани вданной области, хотя при направлении удара в передне-заднем направленииэтот же зуб способен повысить ее прочность за счет сил сжатия(В.В.Афанасьев, 2010).Одни и те же зубы при различных направления вектора силы могутиграть как положительную, так и отрицательную роль: например, зонапроекции клыков многими авторами считается «слабым местом», хотяданное положение действительно только при боковых ударах за счет19снижения костной массы из-за длинного корня, в основном, с язычнойстороны, тогда как при передне-заднем векторе силы за счет сил сжатияпрочность и сопротивляемость кости увеличивается (Ю.И.Бернадский, 2006).Непосредственно в зоне воздействия силы формируется сложная линияперелома, причем, его локализация не типична, а смещение костныхфрагментов проходит по направлению силы мышечной тяги и векторатравмирующего агента.Отраженныепереломычащехарактеризуютсятипичнымрасположением, линейным и крупноскольчатым характером, а смещениекостных отломков зависит в основном от мышечной тягой.Клиническая картина при переломах НЧ зависит от объема травмы, втом числе - от численности мест повреждений, степени и вектора смещениякостныхфрагментов.Изведущихжалобпациентыуказываютнавыраженную боль в области перелома, нарушение смыкания зубов, движениячелюсти, речи, жевания, потерю чувствительности кожи лица и слизистойполости рта в проекции НЧ.
Также при осмотре отмечают внешнююасимметрию лица, особенно в нижнем отделе, как правило, из-за отека игематомы мягких тканей подчелюстной и щечной областей, болезненностьпри пальпации НЧ в области перелома, смещение и подвижность фрагментовв данной зоне. При изолированном характере перелома альвеолярной частиНЧ выявляют патологическую подвижность зубного ряда в определенномучастке. В зависимости от локализации Костные отломки под действиемприкрепленных к ним мышц смещаются в различных направлениях, причем,это зависит от локализации перелома – при его смещении в дистальномнаправлении степень выраженности смещения увеличивается.ВыделаютособенностипрохождениялиниипереломаНЧвзависимости от ее локализации, степени смещения отломков и, какследствие, его рентгенологический картины.
Кроме вектора травмирующего20агента и веса костного отломка, большое значение, как фактор его смещения,имеет тяга мышц, прикрепляющихся к нему. Для фронтальной области НЧхарактерно, в основном, косо вертикальное положение плоскости перелома.Вертикальное направление линии повреждение чаще возникает при боковыхударах, при этом меньший отломок смещается вверх, а большой, поддействием мыщц, опускающих нижнюю челюсть, - вниз. Отсутствиесмещения костных фрагментов возможно при наличии косой линии переломав боковом отделе НЧ.
Линия перелома в области угла НЧ схожа своимнаправлением с таковой во фронтальном отделе зубного ряда – идет косовертикально - затрагивает область лунки третьего моляра или костную тканьмежду вторым и третьим моляром. При двусторонних переломах в боковомотделе НЧ отмечают смещение срединного костного отломка вниз и кзади, срезким наклоном фронтальной группы зубов, одновременно происходитдвижение боковых фрагментов вверх под действием височной и медиальнойкрыловидной мышц и медиально за счет тяги латеральной крыловидноймышцы (А.Ю.Васильев, 2010).Припроизводственнойтравмеотмечаютповышениескоростидвижения травмирующего агента по сравнению с бытовой травмой.
Поэтомулиния перелома НЧ находится непосредственно в области приложениявоздействующей силы, а другие области нижней челюсти из-за силы инерциине подвергаются значительной деформации на излом, сжатие или разрыв.Травмы НЧ производственного характеризуются прямой линией перелома смножественными осколками. При снижении скорости воздействия предметана НЧ (например, при сжатии челюсти), повреждение происходит о типубытовой травмы, т.е. не только в месте приложения агента, но и вотдаленныхучастках,также-напротивоположнойстороне(Ю.И.Бернадский, 2006).Лучевое обследование пациентов с травмами нижней челюсти следуетначинать с ортопантомографии, а при ее недостаточной информативности21для уточнения изменений пострадавших показана дентальная объемнаятомография или спиральная компьютерная томография (СКТ) (А.Ю.Васильев, 2010).Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) является новойтехнологией, предоставляющей врачам различного профиля (челюстнолицевому хирургу, отоларингологу, хирургу-стоматологу) возможностьсамостоятельной оценки состояния зубочелюстной системы и ЛОР-органовна основаниитрехмерного рентгеновского изображения ЛОР-органов изубо-челюстной системы за счет параллельной архивации необработанныхданных со специализированной программой для просмотра компьютернойтомограммы на персональном компьютере (Т.М.
Бабкина, 2013; Д.В.Анджелова, 1998; Ю.Н. Бородин, 1975; Ю.Б. Давыденко, 2003).Авторы проанализировали работу конусно-лучевых томографов иврачей-рентгенологов в городе Одесса государственных и ведомственныхлечебно-профилактических учреждений, содержащих в своем составеотделения челюстно-лицевой хирургии, хирургической стоматологии ипластической хирургии. На их базе лучевое обследование пациентов спатологией ЧЛО проводили с помощью конусно - лучевого томографа«Vatech», модель Pax Zenith 3D, особенностью которой являлось оснащениеаппарата сверхчувствительным датчиком, который обладал сравнительнонебольшим размером – 24 х 19 см, модификация программного обеспечения,внедрение специализированных протоколов сканирования черепа дляпациентов в зависимости от их принадлежности той или иной возрастнойгруппе, разработка устройства для фиксации головы и подбородка.Расширение зоны работы компьютерного томографа во время сканированияпозволило исследователям оценить не только состояние зубочелюстнойсистемы, но и других важных анатомо-функциональных структур придаточных пазух носа, каменистой части пирамиды височной кости,височно-нижнечелюстногосустава.Дляполученияполнойкартины22исследования проводили конусно-лучевую томографию верхней и нижнейчелюсти с их структурами и прилежащими важнейшими областями, какговорилось выше.
Лучевой метод применяли у всех пациентов в до- и послеоперационном периоде, причем, вне зависимости от возраста, которыйколебался от 3 до 86 лет.Всего было проведено 56 КЛКТ, включая все периоды лечения. Вструктуре больных с повреждениями ЧЛО в 75,2% случаев диагностировалипереломы нижней челюсти, причем, у 34,5 % из них выявляли те или иныеосложнения. Несмотря на развитие методов лучевой диагностики, до сих поррутинным и наиболее «ходовым» оценки состояния костей черепа остаетсятрадиционная рентгенография (Г.Г.
Головач, 1978; Т.В. Буланова, 2006; А.С.Артюшкевич, 2001; И.М. Алеева, 1961), в том числе - в специальныхукладках, позволяющих более точно обнаруживать признаки деформациикостей лицевого черепа, нарушения целостности их структуры, определятьположение костных фрагментов, некоторые процессы, протекающие сдеструкцией костной ткани, при определенных размерах и локализации –инородныетела.Однакопроведениетрадиционнойрентгенографии,особенно в определенных проекциях и укладках часто затруднено илиневозможно в случае тяжелого состояния пациентов при сопутствующихповреждениях. Кроме того, рентгенологическое исследование не позваляетоценить в полной мере объем травмы, повреждение важных анатомофункциональных структур, характер линии перелома, состояние мягкихтканей ЧЛО (Н.М.
Александров, 1986; А.Г. Атаев, 2004; А.А. Герасимчук,1998; Я.Л. Манакова, 2012; J.Tams, 1997). Для традиционной рентгенографиихарактерна довольно большая лучевая нагрузка, составляющая 30-40 мЗв.Хотя она выше при проведении конусно-лучевой томографии ЧЛО - до 50мЗв -, однако ее конкурентным преимуществом является возможностьполучения несоизмеримо специфического и точного объема информации осостоянии костей лицевого черепа.
Проведение КЛКТ на базе учреждений23различного профиля позволило уже при первичном обращении пациентоввыявить травму ЧЛО и точно оценить ее объем и локализацию, чтоспособствовало как выбору тактики лечения, так и полноценномупредоперационному планированию при наличии показаний к оперативномувмешательству.Такой метод обследования ЧЛО, как КЛКТ, является высокоинформативным и относительно безопасным при различных поврежденияхкостей лицевого черепа. Как и все методы исследования для КЛКТ есть своипоказания и противопоказания, которые следует учитывать у каждогоотдельного пациента.
Просто оформленный интерфейс и несложная посвоему исполнения программа для просмотра полученных результатов КЛКТпозволяет челюстно-лицевым хирургам самостоятельно проанализироватьпространственную модель лицевого черепа или его отдельных зон, а такжеподробнее изучить какую-либо область в одной или сразу во всех проекциях.Особенностью КЛКТ является возможность получения качественногоизображениякостейлицевогочерепасдополнительнойоценкойограниченного объема мягких тканей при сравнительно невысокой лучевойнагрузке (Т.М.Бабкина, 2013).1.3. Материалы, применяемые при хирургическом лечении пациентов спереломами нижней челюстиВыбор тактики лечения пострадавших с переломами нижней челюстивсегда был, есть и, возможно, останется в обозримом будущем одним изприоритетных направлений ургентной челюстно-лицевой хирургии, чтосвязано с довольно высокой частотой встречаемости данного вида травмы до 96,5% случаев в структуре общего травматизма ЧЛО.Успехи,полученные в данной сфере, не позволили до конца разрешить проблемувозникновения осложнений различного характера, особенно – гнойновоспалительныхпроцессов,диагностируемыхв18,6%случаевпри24отсутствии лечения зубов в линии перелома или при ранее длительносуществующем воспалительном процессе в области пародонта.УченыйС.М.Закишева и соавт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
