Диссертация (1141118), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Распределение пациентов с переломами угла нижнейчелюсти в зависимости от сроков поступления в клинику ЧЛХТаблица 4 – Распределение пациентов с переломами угла нижней челюсти взависимости от сроков госпитализации.ПолСроки поступления в клинику1-3 суток4-7 суток7-14 сутокИтогоМужчины18 (25,7%)36 (51,4%)6 (8,6%)60 (85,7%)Женщины5 (7,35%)5 (7,35%)-10 (14,3%)Всего:23 (33,05%)41 (58,75%)6 (8,6%)70 (100%)43Большинство пациентов с ПНЧ в области угла поступали в клиникучерез 1-3 суток или 4-7 суток – 23 и 41 пациент (33,05% и 58,75%соответственно). К причинам такого позднего обращения больных с даннойтравмой мы отнесли недооценку серьезности собственного состоянияпациентами, неполную и неточную диагностику травмы на уровнепервичного звена – поликлиник, травмпунктов и, как следствие –несвоевременноеперенаправлениекспециалистусоответствующейспециальности врачом первичного звена.Ориентируясь на анамнестические данные в отношении полученнойтравмы, результатов клинического и дополнительных методов исследования,мы определили следующие критерии включения, невключения и исключенияпациентов в группу исследования.Критерии включения:возраст больных старше 18 лет;диагнозом – перелома угла нижней челюсти со смещением –изолированный или сочетанный с повреждениями костей лицевого скелетадругой локализации;согласие пациента на оперативное лечение;отсутствие тяжелой соматической патологии;хороший комплаенс.Критерии невключения:возраст пациентов меньше 18 лет;отказ от исследования и лечения;отсутствие перелома угла нижней челюсти или его наличие, но безсмещения;44тяжелая черепно-мозговая травма (ушиб головного мозга и т.д.).Критерии исключения:несоблюдение рекомендаций пациентами в до- и послеоперационномпериоде.2.2.
Методы исследования2.2.1. Клинические методы исследованияПри поступлении в клинику ЧЛХ проводили опрос на предметвыяснения жалоб, анамнеза заболевания и жизни, акцентируясь на причинеповреждения, сроках его возникновения, обращения в специализированные иобщехирургическиеотделениялечебно-профилактическихучреждений(ЛПУ). Проводили клинический обследование пациентов, после которогоназначалииосуществлялидополнительныеметодыисследования(лабораторные и инструментальные).К клиническим методам исследования мы относили: внеротовойосмотр, перкуссию и пальпацию, характер изменений функционированиянижней челюсти, в том числе – амплитуды и траектории ее движений приоткрывании рта; выявление симптомов перелома НЧ при проведенииспецифических при подозрении на него проб.У больных выясняли наиболее беспокоящие их жалобы, которые были,как правило, обусловлены местным проявлением повреждения (боль, ееинтенсивность, локализацию, связь с речью, приемом пиши; нарушениепривычнойдля пациента окклюзии,пережевывания;изменениепроцесса приемаконфигурациилица–пищииеевследствиепосттравматического отека или деформации) и общими проявлениями, в томчисле, неврологической симптоматики (головокружение, тошнота, рвота,потеря сознания и ее продолжительность, нарушение ориентации во времении пространстве, координации движений).45При сборе анамнеза заболевания у пациентов с переломом угла НЧвыясняли обстоятельства и сроках его возникновения (бытовая, спортивная,дорожно-транспортная травма), время обращения в ЛПУ, наличие тяжелойсопутствующей патологии, инфекционных заболеваний и проводимого по ихповоду консервативного лечения, патологии опорно-двигательной системы(артрозы, остеопороз, ранее полученных травмах), что было необходимоучитывать при выборе тактики комплексного лечения пациентов с даннойтравмой.Внеротовой осмотр пациентов позволил обнаружить повреждениякожных покровов различной глубины, отеки мягких тканей как в местеприложения силы, в основном, в подчелюстной области, так и напротивоположной стороне в случае отраженного характера травмы, а такжеоценить изменения симметрии лица с учетом данных, полученных отбольных и их родственников о первоначальном состоянии внешности или наосновании фотографий ими предоставленными (документы – паспорт,водительское удостоверение и прочее).
Наличие визуального смещениянижней челюсти в сторону или назад можно было также расценивать какодин из симптомов ее перелома.После осмотра пальпировали мягкие ткани и костные структуры вобласти нижней челюсти. Определяли движение головок нижней челюсти,его симметричность с обеих сторон, сохранность и степень болезненностивсех видов движения нижней челюсти, характерных для нормы. Внешнийосмотр заканчивали определениемсимптома«нагрузки» на нижнюючелюсть – прямой и по оси.Осматривая полость рта оценивали положение уздечек верхней инижней губы относительно друг друга и средней линии.
Далее проводилиосмотр зубных рядов, оценивалось их центральное соотношение и46целостность, вид прикуса, наличие патологии окклюзии, сагиттальной щели,травматических повреждений отдельных зубов – переломы, вывихи и т.д.Сохранность функции НЧ оценивали по амплитуде открывания рта,движений в стороны и вперед. Акцентировали внимание на несоответствииусловно обозначенной точки между первыми двумя резцами средней линиипри осуществлении артикуляционных тестов, указанных выше. Межрезцовоерасстояниеприэтомизмерялиспомощьюштанген-циркуляилимиллиметровой линейки.На этапе предоперационной подготовки в обязательном порядкеназначали проведение стандартного объема госпитальных лабораторныхисследований (общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи,определение группы крови и резус-фактора, определение наличия RW, ВИЧ,гепатитовВиС),рентгенографиюоргановгруднойклетки,электрокардиографию.
Больных при необходимости и по показаниямконсультировалиспециалистыдругогопрофиля(терапевт,невролог,нейрохирург, окулист).Основная роль при дополнительном исследовании пациентов приподозрении на перелом нижней челюсти в области угла отводится лучевымметодам.2.2.2. Лучевые методы исследованияРентгенологическое исследованиеПрипроведениирентгенологическогоисследованиячерепавопределенных укладках возможно получение умеренно достоверной общейинформации о состоянии нижней челюсти, прилежащих костных структур,оценить их взаиморасположение, смещение костных отломков.Всем больным при подозрении на перелом НЧ на начальном этапеосуществляли традиционную рентгенографию черепа в рамках ОМС в47прямой (носо-лобной) и в двух боковых проекциях на рентгенологическомаппарате «Silhouette HF» фирмы General Electric Medical Systems.
Также вусловиях приемного отделения осуществляли ортопантомографию нааппарате «ORTHOPANTOGRAPH OP 100».Компьютерная томографияБольным при постановке предварительного диагноза ПНЧ в областиугла в сложных случаях (двойной, двусторонний, оскольчатый перелом,косая линия перелома) осуществляли мультиспиральную компьютернуютомографиюдляуточнениялокализацииперелома,плоскостиегопрохождения, характера смещения фрагментов, близости сосудисто-нервногопучка, что позволяло скорректировать объем планируемого оперативноговмешательства.МСКТ нижней зоны лица провели 30 пациентам (42,9%) намультиспиральном компьютерном рентгеновском томографе «SomatomSensation» фирмы «Siеmens», позволяющим получать изображения cминимальной толщиной среза 0,6 мм и шагом аппарата 0,3 мм.
Исследованиеосуществляли в аксиальной проекции с последующей мультиплановойреконструкцией лицевого черепа. Также МСКТ-исследование проводили дляконтроля результатов лечения через 6 и 12 месяцев после операции.Высокая чувствительность и специфичность КТ-метода в отношенииизменений лучевой плотности изучаемых тканей связана с отсутствиемискаженияполучаемогоизображениявотличиеотобычногорентгеновского исследования, наложения отображаемых иных костныхструктур, через которые проходит рентгеновский пучок. Кроме того,лучевая нагрузка при МСКТ-исследовании не намного превышает таковую48при обычном рентгенологическом, однако результаты этих методов несоизмеримы по своей значимости.Данные, полученные после проведения МСКТ, позволяют повыситьэффективность диагностики и, соответственно, хирургического лечения ссокращением частоты развития осложнений переломов нижней челюсти вобласти угла, особенно - остеомиелита нижней челюсти.2.3 Статистическая обработка данныхСтатистическая обработка данных и анализ полученных результатоввыполнено в системе Windows, Microsoft Office 2016, с помощьюприложения Excel, а также программыкалькуляторапомедицинскойMedstatistica 6.0, онлайнстатистике.Проводилипроверкунормальности распределения, применяли коэффициент статистическойдостоверности p, критерий Стьюдента t для неравных выборок, χ-квадратдлясравнениярисковразвитияосложнений,коэффициентыкорреляционного анализа Спирмена и Пирсона для анализа полученныхрезультатов исследования в основной группе и группе сравнения.49ГЛАВА 3.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ3.1 Анализ архивного материалаДля сравнения результатов проводимого исследованиямыпроанализировали медицинскую карту стационарного больного 30 человек,находившихся на обследовании и лечении в клинике челюстно-лицевойхирургии УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с 2012 по2015 гг. Учитывалось наличие достоверно установленного диагноза«Перелом нижней челюсти в области угла со смещением» и проведенноехирургическое лечение, которое включало в себя остеосинтез нижнейчелюсти с помощью титановых мини-пластин и мини- винтов. Пластиныбыли прямые или имели L-образную форму - последние использовали припроведении остеосинтеза в области мыщелкового отросткаНа контрольные осмотры через 1-3 года были вызваны все 30пациентов, не явилось 4 (13,3%), которые согласились ответить на рядвопросовпотелефонуипереслалирезультатыконтрольногорентгенологического исследования НЧ, а также данные мультиспиральнойкомпьютерной томографии (МСКТ) по электронной почте.При анализе медицинских карт стационарных больных уделяливнимание предъявляемым жалобам, механизму и времени получения травмы,срокам обращаемости в челюстно-лицевой стационар, возникновениюосложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах, срокамвозвращения к обычному режиму и труду (табл.5 и рис.4).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
