Диссертация (1141118), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Открывание рта на момент снятияназубных шин — 3,5 см.Рисунок 26. Пациент С. на 5ые сутки после операцииПриконтрольныхосмотрахподаннымрентгенологическогоисследования — фиксирующее устройство в правильном положении, периодконсолидации перелома (рис.27). Открывание рта до 4 см.82абРисунок 27.
Контрольное рентгенологическое исследование пациента С.:а) ортопантомограмма; б) прямая проекция черепа -рентгенограммаКлинический пример №283Пациент Б., 22 года, обратился в клинику с жалобами на боли в областинижней челюсти слева, усиливающиеся при жевании и открывании рта, отеклица слева, нарушение смыкания зубов. Из анамнеза: травму получил за 3суток до поступления в результате драки с неизвестным. При поступленииотмечалось нарушение прикуса, открывание рта было ограничено до 3 см,резкий отек мягких тканей лица в жевательной и подчелюстной областислева.Наоснованииклиническогоосмотра,жалоб,анамнезаирентгенологического исследования был поставлен диагноз: перелом нижнейчелюсти в области угла нижней челюсти слева со смещением (рис.29). Дооперации провели временную иммобилизацию нижней челюсти с помощьюрезиновых тяг на индивидуальных назубных шин.а84бРисунок 29.
Лучевой исследование пациента Б. Линия перелома и егооскольчатыйхарактервобластиугланижнейчелюстислевапрослеживается нечетко: а) ортопантомограмма; б) рентгенограммачерепа в прямой проекцииПациенту в условиях местной анестезии и премедикации проведенооперативное вмешательство в объеме: остеосинтез угла нижней челюстислева с помощью скобки из никелида-титана с памятью формы. Санацияполости рта (удаление зубов 3.7, 3.8 ).Течение послеоперационного периода без особенностей. Швы сняты на7 сутки со стороны полости рта, на коже — на 5 сутки, индивидуальныеназубные шины — на 14ые сутки. Открывание рта на момент снятияназубных шин— 3,4 см.85Приконтрольныхосмотрахподаннымрентгенологическогоисследования — фиксирующее устройство и костные фрагменты вправильном положении.
Открывание рта до 4,2 см.абРисунок 30. Контрольное рентгенологическое исследование пациента Х.:а) ортопантомограмма; б) рентгенограмма черепа в прямой проекции86Клинический пример №3Пациент Р., 31 год, обратился с жалобами на боли в области нижнейчелюсти справа и слева, усиливающиеся при открывании рта и жевании, отеклица, ограничение открывания рта. Из анамнеза: травму получил за 3 сутокдо поступления в результате бытовой причины. При поступлении отмечалосьнарушение прикуса, открывание рта было ограничено до 2,5 см (после снятиярезиновыхтяг),дальнейшееневозможно.Наоснованииклинико-рентгенологического обследования был поставлен диагноз: двустороннийперелом нижней челюсти в области угла слева и мыщелкового отросткасправа со смещением отломков (рис. 31).
В связи с наличием двустороннегоперелома со значительным смещением отломков и его оскольчатымхарактером было принято решение о использовании сочетания фиксирующихустройств в ходе операции.Рисунок 31. Лучевое исследование пациента Р. Степень смещениякостных фрагментов нижней челюсти и оскольчатый характер переломавизуализируются не точноДля уточнения диагноза пациенту провели КТ-исследование лицевогочерепа (рис.32)87Рисунок 32. Результаты компьютерной томографии пациента Р. дооперации88Пациенту провели оперативное вмешательство в объеме: остеосинтезнижней челюсти скобкой из никелида-титана и титановыми минипластинами в области угла слева и мыщелкового отростка справа.Течение послеоперационного периода без особенностей.
Швы сняты на7ые сутки со стороны полости рта, с кожи – на 5 сутки, индивидуальныеназубные шины — на 16ые сутки. Открывание рта после снятияиндивидуальных шин— 3,4 см.Приконтрольныхосмотрахподаннымрентгенологическогоисследования — фиксирующее устройство и костные фрагменты вправильном положении (рис.33).
Открывание рта до 4,3 см.а89бРисунок 33. Контрольное лучевое исследование пациента Р.:а) ортопантомограмма; б) рентгенограмма черепа в прямой проекции90ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВНесмотря на то, что развитие медицины в целом, и челюстно-лицевойхирургии в частности, шагнуло далеко вперед, абсолютного решенияпроблемы лечения пациентов с травмами лицевого черепа до сих пор непредложено. В связи с ростом бытового травматизма и числа дорожнотранспортных происшествий, увлеченностью травматичными видами спортаувеличивается число пострадавших, в том числе с повреждениями лицевыхкостей, среди которых переломы нижней челюсти занимают первое место (А.В.
Лепилин, 2013; П.Г. Сысолятин, 2007, Potter J, Ellis E., 3rd, 1999).Сложности ранней диагностики переломов угла нижней челюстисвязаны с недостаточной информативностью рутинных методов лучевыхисследования (таких как рентгенография черепа), поздней обращаемостью вспециализированные челюстно-лицевые стационары и, как следствие - выборнесоответствующих методов лечения, что, в свою очередь, приводит кформированиюпосттравматическихдеформацийнижнейчелюстииснижению общего качества жизни пациентов.Для решения выше указанных задач мы провели собственноеисследование, в ходе которого проанализировали архивный материал с 2012по 2015 гг.
30 пациентов,а также результаты хирургического лечениясобственной группы 70 пациентов с установленным диагнозом «Переломнижней челюсти в области угла со смещением» за период с 2015 по 2017 г.г.Средний возраст пациентов собственного исследованиясоставил26±4,39 лет.
Среди больных было 60 мужчин (85,7%) и 10 женщины (14,3%),соотношение мужчин и женщин среди пациентов составило 6:1.Все 70пациентов были работоспособного возраста.Приведенные показатели коррелируют с данными, полученными прианализе архивного материала:91Средний возраст пациентов по данным архивного материала составил27,85±10,1 лет. Среди больных было 26 мужчин (86,7%) и 4 женщины (3,3%).Все пациенты (30 человек - 100%) находились в трудоспособном исоциально активном возрасте на момент травмы.
Перелом нижней челюсти вобласти угла со смещением чаще отмечали у мужчин по сравнению сженщинами – соотношение травмированных пациентов было в пределах6,5:1.Полученные нами результаты не противоречат исследованиях другихавторов, как отечественных, так и зарубежных. В работе А.С. Панкратова(2005) большинство пациентов (69,5%) входили в возрастную группу от 18до 41 года, ученый А.В. Васильев (2001) утверждал, что наибольшаявероятность получения травмы в области нижней челюсти у мужчин ввозрасте от 21 до 40 лет.Подобные цифры могут говорить о стабильном «омоложении»контингента больных с переломами нижней челюсти, кроме того, опреобладании в составе лиц мужского пола.При сравнении анамнеза травмы в собственном исследовании и поданным архивного материала было выявлено: преобладание бытовой травмыв результате драки или падения с высоты собственного роста - 55 больных(78,6%) и 20 наблюдений (66,7%) соответственно, на втором месте по частотенаходилась спортивная травма - 10 (14,3%) и 6 (20%) пациентов (26,7%).
У 5пациентов (7,1%) и 2 больных (6,67%) соответственно - травма былаполученаврезультатедорожно-транспортногопроисшествия.Такиерезультаты свидетельствуют о стабильно высоких показателях бытовоготравматизма.В результате изучения и анализа медицинских карт 30 стационарныхпациентов в качестве архивного материала в случае установленного диагноза92перелома угла нижней челюсти со смещением мы обнаружили ряднеточностей и проблем на этапах диагностики ввиду того, что в рамкахобследования пациентов с травмами челюстно-лицевой области входят лишьнекоторые стандартные лучевые методики (рентгенография черепа в прямойи боковой проекциях), обладающих недостаточной информативностью вотношении оценки характера линии перелома НЧ, особенно в случаяхнескольких областей ее повреждения.Не полноценная по тем или иным причинам первичная диагностикатаких травм влияет на выбор нецелесообразного метода хирургическоголечения и фиксирующих конструкций, недостаточной или чрезмернойвременной иммобилизации, что, в совокупности, приводит к развитиюсерьезных послеоперационных осложнений, влияющих на качество жизнипациентов, что было обнаружено в результате анализа архивного материала.У 6 пациентов (20%) диагноз был расширен и уточнен уже в ходе операции,что повлияло и на ее объем и количество фиксирующих элементов припроведении остеосинтеза.Применение МСКТ позволяет в подготовительном предоперационномпериоде уточнить диагноз, выявить другие повреждения костных структур,определить характер линии перелома и количество костных фрагментов,близость других анатомических структур, спланировать ход оперативноговмешательства.Контрольные клинические осмотры пациентов совместно с лучевымиметодами диагностики нижней челюсти и ЛЧ были проведены с на сроках 6 и12 месяцев после операции: у всех 70 пациентов отмечалось правильноеположение фиксирующих устройств без их отхождения от поверхностичелюсти, увеличение плотности костной ткани в области переломов НЧ идругих костей лицевого черепа, восстановление прикуса до оптимальногодля пациентов.93Использование объемной реконструкции изображения способствовалоболее аргументированному подходу к определению тактики хирургическоголечения за счет предоперационного планирования, выбора фиксирующихустройств, техники операции, интраоперационных доступов и прочее.Хирургический метод лечения осуществили у всех 70 пациентов всобственной группе исследования при установлении клинического диагноза:перелом угла нижней челюсти со смещением,- с учетом индивидуальногоподхода в зависимости от характера, локализации линии перелома в областинижней челюсти, других повреждений ЛЧ и тяжести состояния пациента.При наличии нескольких линий перелома нижней челюсти или в сочетании сповреждением других костей лицевого скелета проводили дополнительноостеосинтез в других областях с применением титановых мини- имикропластин.Хирургическое лечение пациентов с переломами угла НЧ мыпроводилипоусовершенствованнойнамитехникесприменениемконструкций из никелида-титана с памятью формы (Ω- и П-образные скобки)и их сочетания с титановыми мини-пластинами в случае оскольчатогохарактера перелома, что позволило достичь необходимой стабильностикостных фрагментов и сократить сроки послеоперационной реабилитации, атакже снизить риск развития послеоперационных осложнений из-занедостаточнойфиксации(например,развитиеостеомиелитаилиформирования ложного сустава).До проведения оперативного лечения всем 70 пациентам былаосуществлена временная иммобилизация НЧ индивидуальными назубнымишинами Тигерштедта и резиновых тяг.В качестве фиксирующих элементов при проведении остеосинтезанижней челюсти в области ее угла большинство авторов до сих пор94применяет титановые мини-пластины – одну или две (для стабилизациифрагментов) на 6 и 4 отверстия с мини-винтами 7, 9 или 11 мм (А.В.Васильев, 2007; J-H.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
