Диссертация (1141118), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Наличие переломов нижней челюстидругой локализации (45 пациентов-64,3%) и сочетание с повреждениемдругих костей лицевого черепа (10 больных -14,7%) требовало увеличениясроков наблюдения, поэтому выписка на амбулаторное долечивание иконтроль производили позже на 3-4 суток, чем при изолированныхпереломах угла НЧ. Распределение пациентов в зависимости от сроковокончания стационарного лечения представлено на рисунке 10.6130208-21 сутки105-7 сутки0Рисунок 10. Распределение пациентов в зависимости от сроков выпискиКонтрольные осмотры пациентов проводили на сроках: 1, 6 и 12месяцев. Срок наблюдения за больными составил от 1 до 3 лет.3.3 Результаты лучевых методов исследования при переломах угланижней челюстиВ результате изучения и анализа историй медицинских карт 30стационарныхбольныхвкачествеархивногоматериалавслучаеустановленного диагноза перелома угла нижней челюсти со смещением мыобнаружили ряд неточностей и проблем в период диагностики данного видатравмы в связи с тем, что в рамках исследования пациентов с травмамичелюстно-лицевой области входят лишь несколько рентгенологическихисследований, не обладающих высокой точностью и информативностью вслучае переломов НЧ и ее угла в частности.
К традиционным методамлучевого исследования при переломах НЧ относят: ортопантомографию,рентгенографию черепа в прямой и боковой проекции, в случае сповреждением костей средней зоны лица- в полуаксиальной проекции.В дооперационном периоде результаты данных исследований носяториентировочный характер, так как не позволяют в полной мере дать62характеристику травме: оценить линию перелома, характер и протяжениесмещения фрагментов НЧ, обнаружить более мелкие костные отломки,объем повреждения других костных и мягкотканных структур, особенно этокасается множественных и сочетанных переломов НЧ и нижнечелюстногонерва, в случае нахождения ретинированного дистопированного нижнеготретьего моляра в линии перелома. В последнем случае характер переломаможет резко измениться в процессе удаления зуба, что влечет к изменениюхода операции уже на месте как в отношении техники ее проведения, так иприменения фиксирующих костные фрагменты конструкций и их количества(рис.11).Рисунок 11.
Ретинированный дистопированный нижней третий моляр вобласти линии перелома угла нижней челюстиПроведение неполноценных и нецелесообразных лучевых методовисследования способно привести к выбору несоответствующего методахирургического лечения, фиксирующих конструкций, их количества, методавременной иммобилизации НЧ и ее сроков, времени динамическогонаблюдения за пациентами в период стационарного и амбулаторноголечения.Наиболеетруднодиагностируемыми,прииспользовании63традиционных методов лучевой диагностики, оказались переломы угла НЧ сосложной траекторией прохождения линии перелома (20 пациентов- 66,7%),особенно в сочетании с формированием мелких костных фрагментов(оскольчатый характер) (5 больных – 16,7%) и в случае наличия поврежденийв области других отделов НЧ (5 больных- 16,7%) и иных костных структурлицевого черепа (3 пациента – 10%), что может «маскировать» истинныйхарактер травмы и приводить к вторичным смещениям костных фрагментов.У 6 пациентов (20%) диагноз был расширен и уточнен уже в ходеоперации, что повлияло и на ее объем и количество фиксирующих устройствпри проведении металлоостеосинтеза.
Данные проблемы повлияли на срокистационарного лечения больных, позднего поступления пациентов вспециализированноеотделение,выборанеправильнойтактикихирургического лечения и фиксирующих конструкций.В ходе собственного исследования всем 70 пациентам (100%) сдиагнозом перелома угла нижней челюсти со смещением провели полныйобъем рутинных лучевых методов исследования: ортопантомография, ирентгенографии в прямой и боковой проекциях, в полуаксиальной (приповреждения средней зоны лица -10 пациента (14,7%).
Информативностьметодов составила лишь 73,33%, тогда как более, чем в 20% случаевуточнить диагноз удалось лишь после проведения дополнительного КТисследования и на этапе проведения оперативного вмешательства.Ортопантомографияпозволилапервоначальнодиагностироватьналичие перелома в области угла НЧ, а в сочетании с рентгенографией вбоковой и прямой проекциях – косвенно судить о прохождении линииперелома и его крупно оскольчатом характере у некоторых пациентов (10наблюдения — 14,7%).Применение КТ в 93,3% случаев у 28 из 30 пациентов, которымпровели данное исследование, позволило уточнить диагноз, а у 6,7% больных64–ужеинтраоперационно,таккакудалениеретинированногодистопированного нижнего третьего моляра из линии перелома закономернопривело к изменению конфигурации перелома.
Также КТ лицевого черепапомогает выявить дополнительную травму НЧ и других костей ЛЧ,определить характер смещения фрагментов, обнаружить менее заметныекостные фрагменты, определить близость костных отломков к анатомическизначимым структурам. Контрольное КТ-исследование нижней челюсти илиЛЧ черепа было приурочено к контрольным осмотрам и проводилось через 6и 12 месяцев после операции: у всех 70 пациентов отмечалось правильноеположение фиксирующих устройств без их отхождения от поверхностичелюсти, восстановление привычной окклюзии.Использование 3Д-реконструкции изображения способствовало болееаргументированному подходу к определению тактики лечения. Анализобъемного изображения нижней челюсти позволял более точно определитьнеобходимый вид фиксирующей конструкции, ее размер, оптимальныйхирургический доступ, составить план послеоперационного периода.Однако в силу своей экономической стоимости и невхождением вперечень услуг обязательного медицинского страхования КТ-исследованиебыло проведено не всем пациентам, поэтому в послеоперационном периодена ранних сроках в качестве контроля за положением фиксирующихконструкций и костных фрагментов НЧ всем пациентам выполнялистандартное рентгенологическое исследование для данного вида травмы вобъеме ортопантомографии, рентгенографии черепа в прямой и боковойпроекции (рис.12)65АБРисунок 12.
Рутинные лучевые методы исследования при переломахугла нижней челюсти: а) ортопантомография; б) рентгенография черепав прямой проекции в послеоперационном периоде3.4 Остеосинтез при переломах угла нижней челюсти со смещением3.4.1 Доступ к углу нижней челюстиПри оперативных вмешательствах на нижней челюсти, как правило,применяютследующиехирургическиедоступы:подчелюстнойивнутриротовой (с различными вариациями формы разреза).
Каждый из них66имеетсвоипоказания,преимуществаинедостатки.Наличиеретинированного дистопированного нижнего третьего моляра в линииперелома, как правило, предполагает осуществление обоих доступоввнутриротовогодляудалениязубаиподчелюстного–уженепосредственного для осуществления репозиции фрагментов НЧ иостеосинтеза.У всех пациентов с переломами угла НЧ мы применяли подчелюстнойдоступ (70 больных -100%), так как он был наиболее оптимален для работы вданной зоне вне зависимости от количества фрагментов, линии перелома,позволяя быстро и точно провести репозицию фрагментов нижней челюсти,фиксацию устройства при остеосинтезе, получить хороший косметическийрезультат в области послеоперационного рубца, внутриротовой – приудалении зуба из линии перелома и его ретенции дистопии у 7 пациентов(10%) и зачелюстной – при сочетании перелома угла НЧ с переломом МО (18больных -25,7%).Техника осуществления доступаВ условиях премедикации и местной анестезии Sol.
Lidocaini 10-15 мл,параллельно и отступя на 2 см от нижнего края нижней челюсти в областиугла на стороне перелома, проводят разрез кожи длиной 3-4 см. (рис.13)67Рисунок 13. Подчелюстной доступ к углу нижней челюстиПослойнорассекают:кожу,подкожно-жировуюклетчатку,поверхностную фасцию и m. рlatizma (рис.14). У места прикрепленияотсекают жевательную мышцу. Скелетируют нижнюю челюсть в областиугла (рис.15). Определяют линейное нарушение целостности костной ткани вданной области, характер и вид смещения малого фрагмента, наличиеосколков, интерпозицию мягких тканей (рис.16)Рисунок14.Послойноерассечениемягкихподчелюстного доступа к углу нижней челюститканейвобласти68Рисунок 15. Скелетирование нижней челюсти в области перелома иприлежащие анатомические структурыРисунок 16. Ревизия области перелома угла нижней челюсти3.4.2 ОстеосинтезПосле визуализации линии перелома удаляют мелкие фрагменты,устраняют интерпозицию мягких тканей.
Производят репозиция фрагментовв правильное положение, фиксацию с помощью скобок из никелида-титана спамятью формы (П- и омега-образных). Технология установки скобок69следующая: после формирования отверстий на каждом фрагменте с помощьюсверелбикортикальнопроводятналожениескобок,которыебылипредварительно охлаждены, в данные отверстия. Затем проводят нагреваниеконцов скобок, что приводит к компрессии и сближении ее концов свнутренней стороны (рис.17).Рисунок 17.
Остеосинтез угла нижней челюсти с помощью скобки изникелида-титана с памятью формыВ случае множественных переломов НЧ и повреждении других костейлицевого черепа для фиксации костных фрагментов при проведенииостеосинтеза мы применяли титановые мини-пластины на 4 и 6 отверстий,микро-пластины и микро-винты: прямые, которые фиксировали титановыми70мини-винтами, длиной 9 и 11 мм, а также реконструктивные с высокимпрофилем (рис.18).Рисунок 18. Титановые мини-пластины в ране при остеосинтезе нижнейчелюсти в области угла и ветвиОбрабатывают послеоперационную рану растворами антисептиков.Устанавливают резиновый выпускник.
Рану послойно ушивают Викрил 3.0(рис.19). Гемостаз по ходу операции. Асептическая повязка.Рисунок 19. Послойное ушивание раны после проведения остеосинтезаобласти угла нижней челюсти713.5 Результаты хирургического лечения пациентов с переломами угланижней челюстиРезультаты раннего послеоперационного периода анализировали всрокидо10сутокпослепроведеннойоперации,аотдаленногопослеоперационного периода - от 1 месяца до 2 лет.В комплекс лечебных мероприятий для 70 больных с переломом НЧ вобласти угла вошли консервативное (медикаментозное), ортопедическое(индивидуальные назубные шины) и хирургическое лечение (остеосинтез спомощью скобок из никелида титана с памятью формы и титановых минипластин и шурупов).Планирование и объем операции при переломах угла НЧ зависели отхарактера линии перелома, оскольчатого характера (мелко- или крупнооскольчатого), повреждения ее других областей или иных костей лицевогочерепа, требовавших оперативного вмешательства, времени обращения смомента получения травмы, общего состояния больных.Оперативное вмешательство проводили только после проведенияполного объема предоперационных исследований и предоперационнойподготовки по строгим показаниями в условиях местной анестезии илиобщего обезболивания - в случае множественных переломов или сочетания сповреждением других костей лицевого черепа.Проведенное хирургическое лечение при переломах угла НЧ включалов себя остеосинтез с применением П- и Ω-образных скобок из никелидатитана с памятью формы, а в случаях множественного характера переломовНЧ и других костей лицевого черепа - титановые мини-пластины и минивинты различных размеров и профилей.Послеоперационный период у всех 70 пациентов протекал безосложнений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
