Диссертация (1140859), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Все процессы в осигипоталамус-гипофиз-надпочичникииликортиколиберин-АКТГ-кортизолрегулируются по механизму обратной отрицательной связи, а именно —повышение уровня кортизола в крови угнетает выделение его стимуляторов —АКТГ и кортиколиберина. Кортизол нерастворим в воде, поэтому в кровитранспортируется в связанной с белками форме — 75-80% с кортизолсвязывающим глобулином (транскортин) и 15% с альбумином. Также стоитотметить, что только 10% кортизола циркулируют в свободной форме и толькоони выполняют биологическую роль гормона.Норма кортизола в крови не определена международными стандартами изависит от методики и реактивов, применяемых в лаборатории.Достоверное повышение концентрации кортизола во время и послеразличныххирургическихавторами;по-видимому,травматичностьвмешательствонсобственнолучшетакжедругихманипуляции.подтвержденогормоновАвторамимногимихарактеризуетзарегистрированодостоверное интраоперационное увеличение содержания кортизола почти в 3раза при выполнении реконструкции через стандартную лапаротомию.
В то жевремя, при использовании различных типов мини-доступа достоверногоизменения уровня этого гормона отмечено не было [28, 53, 73,148, 167,187].21А.И. Лавренчик (2011) с соавторами в своих исследованиях показывают,что притрадиционных оперативных вмешательствах даже через 7 дней послеоперации содержание кортизола в крови у прооперированных детей недостигает исходного уровня. Это указывает на более выраженный стрессорганизмапри«открытых»операциях,чемудетей,перенесшихэндоскопические вмешательства [63].А по данным B.B. Arnetz (1985) и T.A.
Crozier с соавт.(1994), уровенькортизола плазмы не зависит от степени эмоционального стресса и видаанестезии, в то время как для большинства других гормонов влияние анестезиизначительно [142, 151].За счет стимулирующего действия адрено-кортикотропного гормонасекреция кортизола корковым слоем надпочечников быстро увеличиваетсясразу после начала операции. С исходного уровня около 400 нмоль/лконцентрация кортизола увеличивается до максимума через 4-6 ч от началаоперации и в зависимости от тяжести хирургического вмешательства можетдостичь уровня 1500 нмоль/л. А.М. Овечкин (2008) говорит, что адекватнымотражением реакции организма на хирургический стресс является уровеньплазменной концентрации кортизола [88, 192].Хирургическое вмешательство является одним из самых мощныхактиваторовсекрецииАКТГикортизола,аповышениеплазменныхконцентраций этих гормонов может быть измерена уже через несколько минутпосле начала операции [183].Также кортизол оказывает комплексное воздействие на промежуточныйметаболизм углеводов, жиров и белков, стимулируя глюконеогенез, усиливаяпротеолиз и синтез аланина, сенсибилизируя жировую ткань к действиюлиполитических гормонов (гормон роста и катехоламины).
Но кортизолподавляет синтез лейкотриенов и осуществляет противовоспалительное действие.И.М. Самохвалов с соавторами (2013) полагают, что при поступлениипациента в стационар содержание кортизола и адреналина в крови является22показателем степени тяжести метаболических нарушений в организме, амаркером хирургического стресса и анти-ноцицептивной защиты организмаявляется определение и оценка уровня кортизола крови в послеоперационномпериоде.
Они установили, что эндокринный ответ вызыван хирургическимвмешательством, самой операцией и послеоперационным периодом. Данныйответ характеризуется повышением содержания в крови стресс-индуцирующихгормонов - главным образом, кортизола и адреналина.
Авторы выявили, чтоуровни кортизола и адреналина в крови в динамике достоверно зависят отстепени травматичности и объема проведенного операционного доступа. Такимобразом, маркером состояния хирургического стресса и антиноцицептивнойзащиты организма может служить определение и оценка уровня кортизола вкрови [107,115].Большаков А.А. (2014) с соавторами обнаружили, что у пациентов впожилом возрасте, которые не страдают сердечно-сосудистой патологией, приоперировании с применением эндотрахеального наркоза, стресс-ответ наоперативное вмешательство был более высок, то есть уровень кортизола былдостоверно выше, чем у молодых и это явление сопровождало всю операцию доконца. При применении же спинальной анестезиинормализация уровнякортизола к концу операции была достоверно выявлена и сохранялась даже упожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией [10].Mirjana Kendrisic, Maja Surbatovic, Dragan Djordjević , JasnaJevdjic (2016) всвоих исследованиях установили, что при оперативном вмешательстве на тазобедренном суставе изменяется уровень стрессорных гормонов.
Изменениязависели от применяемой анестезии. Так при использовании эпидуральнойанестезии, блокады поясничного сплетения, общего наркоза уровень кортизолаувеличивался через 4 часа после операции. А при использовании спинальнойанестезии уровень кортизола уменьшался через 4 часа, а максимума достигалчерез 12 часов [168].За счет влияния таких стрессовых факторов, как гипотермия, гипотензияили страх происходит увеличение плазменного уровеня норадреналина,23адреналина и дофамина.
Как только начался разрез, сразу происходитадренергическая активация. Стоит учитывать, что выбор метода анестезииоказывает не малое влияние на уровень секреции катехоламинов приоперативном вмешательстве. Повышается плазменный уровень глюкозы илактата из-за того, что катехоламины начинают разрушение гликогена в печении мышцах. Также одновременно происходит выделение из жировых депосвободных жирных кислот. Концентрация инсулина после операции неизменяется и остается в пределах нормы или незначительно повышается, приэтом не соответствуя степени гипергликемии.Результаты А.
А. Нестеровой (2012) с соавторами показали, что разныемодели стрессорного воздействия обеспечиваются разной по интенсивности иглубине развития активацией гипоталамо-гипофизарной системы. Авторыполагают, что гормоны гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системыкромеучастиявреакцииадаптацииорганизмакстрессуявляютсяингибиторами или катализаторами для других гормонов. В ответ на активациюгипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы А.А. Нестерова выявиларазнонаправленный ответ соматотропной системы, который скорее всегоотражает вид стрессового воздействия. Стресс-ассоциированная активациясоматотропнойнапряженностьсистемыилиорганизма.ееугнетениеВзаимодействиеотражаетстрессорнуюгипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы системы и соматотропного гормона авторы считаютодной из важнейшых составляющих в определении общего направлениякритических стресс-ассоциированных изменений макроорганизма [86].1.2.2.
Метаболические последствия эндокринного ответаИзменения гормонального уровня, которые проявляются в результатехирургического вмешательства, оказывают общий метаболический эффект,который выражается как усиление процессов катаболизма с мобилизациейсубстратов энергии, задерживая воду и соли.Благодаря водно-электролитным изменениям происходит нормализация24объема циркулирующей жидкости. А задержка водыувеличенияконцентрационнойфункциипочекпроисходт за счетподвлияниемАДГ,увеличенный уровень которого сохраняется в течение 5 дней после операции инапрямую зависит от ее травматичности [88].Стимулирующее действие симпатической адренергической регуляциивызывает гликогенолиз в печени, увеличивая родукцию глюкозы, что приводитк увеличению синтеза лактата и пирувата в мышцах, которые в печени могутбыть превращены в глюкозу.
Во время операции повышение концентрацииглюкозы в крови напрямую сопоставимо с тяжестью вмешательства. Так, прималых операциях изменения незначительны, а при обширных вмешательствах,например на органах грудной клетки, концентрация глюкозы повышается до10-12 ммоль/л и остается повышенной на протяжении суток. Отрицательноевлияниеиепослеоперационнойвероятностьюинфицированиягипергликемиираныисвязаноснижениемсповышеннойрегенеративныхспособностей. Имеются сведения об увеличении частоты медиастинитов упациентов, операции которым были проведены на органах грудной клетки, очемсвидетельсьвуетповышенныйуровеньглюкозыкровивпослеоперационном периоде [199]. По мнению G.E. Umpierrez с соавторамиповышенный риск внутрибольничного летального исхода связан с увеличеннойконцентрацией плазменной глюкозы более 11 ммоль/л [198].Повышенная секреция кортизoла стимулирует белковый катаболизм,которому подвержены скелетные мышцы, а это в свою очередь приводит квыраженнойпослеоперационнойпотеревесаимышечнойслабости.Ускореннoе разрушение белка является результатoм oбширных операций, чтоочень выражено при инфекционных осложнениях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
