Диссертация (1140856), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Для увеличения шириныкератинизированнойприкрепленнойдесныпроизведенорасщеплениеиапикальное смещение слизистой оболочки. Подвижная слизистая фиксированапри помощи шовного материала vicril 6-0 на новой глубине преддверия (рисунок64).Рисунок 64. Расщепление и апикальное смещение слизистой оболочкиДалее, в области твердого неба произвели забор свободного десневоготрансплантата размером 7мм х 24мм (рисунок 65).108 Рисунок 65. Забор свободного десневого трансплантатаПри помощи микрохирургических ножниц с внутренней поверхноститрансплантата на предметном стекле удалили все жировые и железистыевключения. После чего трансплантат уложили на реципиентное ложе ификсировали к надкостнице при помощи шовного материала prolen 6-0 (рисунок66).Рисунок 66.
Фиксация трансплантатаНа 7 сутки наблюдали полное объединение соединительнотканногокомпонента трансплантата с реципиентным ложем, слущивание поверхностногоэпителиального слоя (рисунок 67).109 Рисунок 67. Состояние на 7 суткиНа 28 сутки фиксировали прирост кератинизированной прикрепленнойдесны (1 точка – 7,5 мм; 2 точка – 7,2 мм; 3 точка – 6,9 мм) (рисунок 68).Рисунок 68. Состояние до операции (слева) и через 28 суток после операции (справа)На 28 сутки во время установки формирователей десны при помощимукотома проводили забор части слизистой оболочки над имплантатом дляпоследующего гистологического исследования (рисунок 69).110 Рисунок 69.
Забор гистологического материалаПриизучениигистологическогопрепаратавыявилиумереннуюгиперплазию и акантоз эпителия, структура слизистой близка к интактномуобразцу (рисунок 70).Рисунок 70. Микроскопическое исследование образца биоптата. Умеренная гиперплазияи акантоз эпителия. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение 200xЧерез 28 суток после установки формирователей десны пациента направилик врачу стоматологу-ортопеду для проведения этапа протезирования (рисунок 71).111 Рисунок 71. Окончательный вид ортопедической конструкцииКлинический пример №3 (пациент 3 группы)Вотделениехирургическойстоматологииклинико-диагностическогоцентра Клинического Центра ПМГМУ им. И.М.
Сеченова обратилась пациенткаВ. 42 лет с жалобами на отсутствие зубов нижней челюсти слева. Проведеноклинико-диагностическое обследование, диагностировано отсутствие зубов 35,36, 37, атрофия альвеолярного гребня нижней челюсти слева. Восстановлениецелостности зубных рядов предусматривало изготовление коронок с опорой надентальные имплантаты в области отсутствующих зубов 35, 36, 37. Всоответствии с планом лечения после санации полости рта была произведенаустановкадентальныхимплантатовXiveвобластиданныхзубовсодномоментной костной пластикой аутогенными костными блоками (рисунок 72).112 Рисунок 73.
Установка имплантатов с одномоментной костной пластикойЧерез 4 месяца после проведенного оперативного вмешательства выявилинедостаточную ширину кератинизированной прикрепленной десны (рисунок 74).Рисунок 74. Ортопантомограмма и внешний вид 3-го сегмента через 4 месяца послепроведенного вмешательстваПосле изготовления шаблона было произведено измерение шириныкератинизированной прикрепленной десны в 3 контрольных точках (1 точка – 3,4мм; 2 точка – 4,0 мм; 3 точка – 2,7 мм).Для увеличения ширины кератинизированной прикрепленной десны иуглубления преддверия полости рта произведено расщепление и апикальноесмещение слизистой оболочки (рисунок 75).113 Рисунок 75.
Расщепление и апикальное смещение слизистой оболочкиИспользуястерильнуюмедицинскуюфольгувкачествешаблона,смоделировали необходимый размер коллагенового матрикса (рисунок 76).Рисунок 76. Адаптация коллагенового матрикса к реципиентному ложуПри помощи нерезорбируемого шовного материала prolen 6-0 коллагеновыйматрикс фиксировали к надкостнице реципиентного ложа (рисунок 77).114 Рисунок 77. Фиксация коллагенового матриксаНа 7 сутки наблюдали резорбцию коллагенового матрикса. Раневаяповерхность представлена грануляционной ткань с очагами краевой эпителизации(рисунок 78).Рисунок 78. Состояние через 7 сутокНа28суткиотмечалиувеличениешириныкератинизированнойприкрепленной десны на (1 точка – 7,0 мм; 2 точка – 7,0 мм; 3 точка – 7,4 мм)(рисунок 79).115 Рисунок 79. Состояние до операции (слева) и через 28 суток после проведенноговмешательства (справа)Наэтапеустановкиформирователейдесныпроизвелизаборновообразованной слизистой оболочки над одним из установленных имплантатов(рисунок 80).Рисунок 80.
Забор материала для гистологического исследованияГистологический материал фиксировали в 10% растворе нейтральноформалина после чего проводили микроскопическое исследование. Изучение ианализ препарата при помощи светового микроскопа показал нормальнуюструктуру эпителия и всей слизистой оболочки исследуемого образца (рисунок81).116 АБРисунок 81. Микроскопическое исследование образца биоптата. А – Нормальнаяструктура эпителия и всей слизистой оболочки, вверху лимфо-макрофагальная инфильтрация.Окраска гематоксилином и эозином, увеличение 200x. Б – Умеренное разрыхлениеколлагеновой стромы, слабая лимфо-макрофагальная инфильтрация. Окраска гематоксилином иэозином, увеличение 400xЧерез 28 суток после установки формирователей десны пациента направилик врачу стоматологу-ортопеду для проведения этапа протезирования (рисунок 82).Рисунок 82.
Финальный вид ортопедической конструкции117 ГЛАВА 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕМножество факторов влияют на долгосрочный прогноз выживаемостиимплантатов: количество и качество костной ткани, протокол операции ипоследующего протезирования, уровень гигиены полости рта, общесоматическоесостояние пациента и т.д. (G.N. Belibasakis, 2014; M. Cappiello et al., 2008; K.Karthik et al., 2013).Известно, что одним из факторов, способствующих развитию мукозита ипериимплантита является отсутствие кератинизированной прикрепленной деснывокруг имплантата.
Большинство исследователей сходятся во мнении, чтоотсутствие кератинизированной прикрепленной десны вокруг имплантатовуменьшает резистентность тканей, окружающих имплантат к механическойнарузке и бактериальной инфекции (Э. А. Базикян и соавт., 2007; В.В. Дегасюк исоавт., 2010; S.C. Yeung, 2008; B.S. Kim et al., 2009; M. Adibrad et al., 2009).Наличие широкой зоны кератинизированной прикрепленной десны являетсяклинически предпочтительным, поскольку это облегчает получение высокогоэстетического результата, способствует снижению вероятности формированиярецессии десны, облегчает проведение протезирования и создает условия дляадекватной самостоятельной гигиены полости рта (А.М.
Панин, В.М. Саркисян,2009; J.R. Beagle., 2005).Большинство авторов считает, что имплантат должен быть окруженминимум 3 мм плотной десневой манжеты из кератинизированной слизистой, чтобудет способствовать уменьшению подвижности мягких тканей вокруг шейкиимплантата (А.Ю. Зерницкий, Е.Ю. Медведева, 2012; A. Bouri et al., 2008; M.Roccuzzo et al., 2010). Однако применяемые на сегодняшний день методыувеличения кератинизированной прикрепленной десны, помимо положительных,имеют и отрицательные стороны. Так, при проведении апикального смещенияслизистойоболочкиневозможнополучитьзначительныйприросткератинизированной десны. При пересадке свободного десневого трансплантатамогут возникать такие осложнения как некроз трансплантата, кровотечение издонорской зоны, потеря чувствительности в области забора трансплантата, что118 может поставить под угрозу результат проводимого лечения.Современныетенденциивстоматологиинаправленынаснижениетравматичности и инвазивности проводимых вмешательств.
В связи с чем были впоследние десятилетия были предприняты попытки разработать методы,позволяющиеизбежатьнеобходимостииспользованияаутогенныхтрансплантатов мягких тканей (J.G. Woodyard et al., 2004; А.Ю. Февралева, А.Л.Давидян, 2013; M. Simion et al., 2012).
Одним из таких методов являетсяиспользование коллагенового матрикса ксеногенного происхождения. По мнениюряда исследователей, использование коллагеновых матриксов ксеногенногопроисхождения исключает необходимость использования донорского участка итем самым снижает послеоперационную болезненность, демонстрируя при этомхорошее заживление мягких тканей и рост кератинизированного эпителия (С.Ю.Васильев, 2012; M.
Nevins et al., 2011; M. Simion, 2009; M. Sanz et al., 2009; KangHo Lee et al., 2010; C.M. Schmitt et al., 2012). Однако на сегодняшний день влитературе отсутствуют фундаментальные работы, в которых были бы описаныклинические особенности заживления реципиентного ложа при использованииколлагенового матрикса, а также данные гистологического исследования,подтверждающего факт формирования именно кератинизированного эпителиядесны в области раневой поверхности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
