Диссертация (1140856), страница 17
Текст из файла (страница 17)
В связи с этим представляет интереспровестисравнительныйанализразличныхметодовувеличениякератинизированной прикрепленной десны, определить показания к выбору тогоили иного метода, изучить особенности заживления реципиентной зоны приразличных методах.Цельюнашегохирургическогоисследованиялечениябылопациентовсповышениеэффективностинедостаточнойширинойкератинизированной прикрепленной десны в области имплантатов.Клиническая часть исследования была выполнена за период с 2012 по 2015гг.
Нами было проведено обследование и лечение 58 пациентов с недостаточнойшириной кератинизированной прикрепленной десны, которым за 4-6 месяцев дообращения были установлены дентальные имплантаты.119 В зависимости от использованного метода лечения все пациенты былиразделены на 3 группы. В 1 группе, которая включала 18 пациентов, проводилирасщепление и апикальное смещение слизистой оболочки. Во 2 группе (21пациент) проводили расщепление, апикальное смещение слизистой оболочки всочетаниисзакрытиемраневойповерхностисвободнымдесневымтрансплантатом с неба.
В 3 группу вошли 19 пациентов, которым проводилирасщепление, апикальное смещение слизистой оболочки в сочетании с закрытиемраневой поверхности коллагеновым матриксом.При всех методах в послеоперационном периоде назначали нестероидныепротивовоспалительные препараты («Кетанов» в таблетках в дозе 10 мг/сут),антисептические ротовые ванночки (0,05% водный раствор хлоргексидинабиглюконат по 1 минуте 3 раза в день). Для профилактики развития отеканазначали местное наложение холода. При заборе свободного десневоготрансплантатадополнительноназначалисьпрепаратыдляускоренияэпителизации раны в области твердого неба («Солкосерил дентальная адгезивнаяпаста» 3 раза в день).Прирост ширины кератинизированной прикрепленной десны оценивали на28 сутки после операции при помощи медицинского штангенциркуля.
Измерениепроводили относительно 3-х контрольных точек по заранее изготовленномушаблону.В различные сроки наблюдения нами проведена оценка клиническойкартины по таким параметрам как: прирост кератинизированной прикрепленнойдесны; степень ретракции свободного десневого трансплантата и коллагеновогоматрикса; интенсивность выраженности послеоперационной болезненности,коллатерального отека мягких тканей, гиперемии; сроки эпителизации раневыхповерхностей. Также нами проведено гистологическое исследование биоптатовслизистой оболочки, взятых на этапе установки формирователей десны.По данным ряда авторов при заживлении послеоперационной ранывторичным натяжением, неизбежно происходит рубцевание и уменьшениеглубины преддверия рта и ширины кератинизированной прикрепленной десны120 (Грудянов А.И., 2006; Шинкевич Д.С., 2008; Khoury F., 2006).У пациентов 1 группы, у которых проводили только апикальное смещениеслизистойоболочки,величинаприросташириныкератинизированнойприкрепленной десны составила 2,0±0,3 мм, при этом минимальные значенияприроста не превышали 0,86±0,2 мм, а максимальные достигали 3,5±0,2 мм.Данные в литературных источниках неоднозначны.
Так, Kang-Ho Lee et al. (2010)в своей работе продемонстрировали прирост ширины кератинизированной десныпосле проведения апикального смещения слизистой оболочки без закрытияраневой поверхности в среднем 0,5 мм. A. Elkhaweldi et al., (2015) сообщают обувеличении ширины кератинизированной прикрепленной десны от 2 до 5 мм вразличных клинических ситуациях. Однако стоит отметить небольшие выборкипациентов в обоих проводимых исследованиях (по 3 пациента в каждой группеисследования).Пациентам данной группы мы проводили только апикальное смещениеслизистой оболочки, формируя открытую раневую поверхность заживлениекоторойпротекаловторичнымнатяжением.Верхнейграницейраневойповерхности являлась кератинизированная прикрепленная десна альвеолярногогребня,нижнейграницей–подвижнаяслизистаяоболочка(некератинизированная десна). Кератинизированная десна имеет более сложноегистологическое строение и включает 4 слоя клеток, поэтому ее регенерацияпроходит в более длительные сроки.
По нашим наблюдениям более интенсивноезаживление проходило со стороны подвижной слизистой оболочки. В показателяхнаглядности ширина раневой поверхности у пациентов 1 группы в течениепервых 7 суток сократилась и составила 77% от ее первоначальной ширины, кокончанию 14 суток ширина составила 61% и к окончанию периода наблюденияона составила 27% от первоначальной ширины. Зажившая раневая поверхностьклинически и гистологически соответствовала кератинизированному эпителию.У пациентов 2 группы, у которых проводили пересадку свободногодесневого трансплантата величина прироста ширины кератинизированнойприкрепленной десны после операции составила 4,8±0,3 мм, при этом121 минимальные значения прироста составили 3,0±0,3 мм, а максимальныедостигали7,2±0,3 мм.Сравниваяполученныенамирезультатысрезультатамидругихисследователей, можно отметить, что они сопоставимы.M. Nevins et al., (2011) в своем исследовании отмечает, что приросткератинизированной десны при пересадке свободного десневого трансплантата всреднем составил 3,1±0,6 мм.В работе И.М.
Баулина (2015) автор демонстрирует увеличение ширинызоны прикрепленной слизистой с 1,7±0,6 мм до 5,1±1,2 мм при пересадкесвободного десневого трансплантата.А.В. Воробьева (2012) в своей работе также описывает результаты приростакератинизированной прикрепленной десны с 1,163±0,787 мм до 5,925±0,358 ммпри пересадке свободного десневого трансплантата.Согласно нашему исследованию к 28 суткам после операции ретракциятрансплантата составляет 31% от исходных значений, что согласуются с данными,полученными C.M. Schmitt et al. (2012).
Согласно работе авторов ретракциясвободного десневого трансплантата составила 28,35%. А.В. Воробьева (2012)описывает продолжающуюся отдаленную ретракцию свободного десневоготрансплантата в течение 6 месяцев. Так по данным автора исследования через 1месяц ретракция составила в группах 15,431±2,421%, а через 6 месяцев –35,130±3,963%.Необходимо отметить, что во всех случаях в нашей работе пересаженныйтрансплантат выделялся на фоне окружающих тканей. Проявлялся такназываемый «эффект заплатки». Визуализировали различие по цвету и текстуре,что согласуется с данными других исследователей (А.В. Воробьева, 2012; А.С.Трофимов, 2009; M.
Nevins et al., 2011).Упациентов3группывеличинаприростакератинизированнойприкрепленной десны после операции составила 3,0±0,3 мм, при этомминимальные значения прироста не превышали 2,0±0,2 мм, а максимальныедостигали 4,4±0,2 мм.122 Полученные нами данные сопоставимы с данными M. Sanz et al. (2009),которыевсвоемисследованиизафиксировалисреднийприросткератинизированной десны при использовании коллагенового матрикса 2,8±1,0мм. и с данными, опубликованными в работе М.И. Баулина (2015), где автордемонстрирует прирост прикрепленной слизистой с 2,0±0,5 мм до 5,3±1,0 мм призакрытии раневой поверхности коллагеновым матриксом.Kang-Ho Lee et al.
(2010) при использовании коллагенового матриксаполучили средний прирост кератинизированной десны 1,8 мм. Но эти данныенельзя считать статистически достоверными, так как исследуемая группавключала всего 3 пациента. Тем не менее авторы делают вывод, что прииспользовании коллагенового матрикса полученная слизистая оболочка вбольшейстепенисопоставимаповнешнимпризнакамнормальномукератинизированной эпителию, чем слизистая оболочка, полученная припроведении апикального смещения без закрытия раневой поверхности.M.
Nevins et al., (2011) в своем исследовании отмечает, что приросткератинизированной десны при использовании коллагенового матрикса в среднемсоставил 2,3±1,1 мм. Однако в его исследовании группа составляла всего 5человек, что также не в полной мере отражает достоверность результата. Срокнаблюдения при этом составил 6 недель.Согласно нашему исследованию ретракция коллагенового матрикса впервые 30 суток в показателях наглядности составила 42%. Что составляетсредний результат между исследованием, проведенным C.M. Schmitt et al. (2012)и M. Sanz et al.
(2009). Первая группа исследователей зафиксировали усадкуколлагенового матрикса 32,98%. По данным M. Sanz et al. (2009) ретракциясоставила 67,2% в первые 30 суток после операции. В последующие 150 сутокретракция составила еще 7,8%.Cформированная слизистая оболочка в области коллагенового матрикса неотличалась по цвету и текстуре от окружающих тканей. Что согласуется сданными, полученными другими исследователями (И.М. Баулин, 2015; M. Nevinset al., 2011; M. Sanz et al., 2009).123 Данные сопоставления результатов измерения ширины кератизированнойдесны через 28 суток после операции в трех изучаемых группах представлены втаблице 28.
Они свидетельствуют о том, что в день операции показатели шириныкератинизированной десны у пациентов трех групп составляли 3,3±0,2 мм,3,0±0,3 мм и 2,9±0,3 мм соответственно и не имели сколько-нибудь значимыхотличий (t<2, P< 95%). К концу послеоперационного периода эти показатели былипредставлены значениями 5,3±0,3 мм, 7,8±0,3 мм и 5,9±0,4 мм соответственно иимели между собой существенные различия. Так, ширина кератинизированнойдесны на 28 сутки после операции у пациентов 2 группы была значительно идостоверно больше, чем у пациентов 1 и 3 групп (t>2, P> 99%). В то же времямежду показателями в 1 и 3 группах достоверных различий не выявлено (t<2, P<95%).
Незначительное превышение ширины кератинизированной десны упациентов 3 группы (на 0,6 мм) не является закономерным, а отражаетслучайность или слабо выраженную и не достоверную тенденцию.Таблица 28 – Показатели ширины кератинизированной прикрепленной десны через 28суток после операции у пациентов трех групп (мм)Ширина кератинизированнойДостоверность разности результатовприкрепленной десны (мм)(в день операции и на 28 сутки)1 группа2 группа3 группаПериоднаблюденияВ день3,3±0,23,0±0,32,9±0,3операцииНа 28 сутки5,3±0,37,8±0,35,9±0,4TP (%)(критерий(вероятность точногоСтьюдента)прогноза)А) 0,8А) < 95%Б) 0,8Б) < 95%В) 0,2В) < 95%Г) 5,8Г) > 99%Д) 1,2Д) < 95%Е) 3,8Е) > 99%А) сравнение результатов 1 и 2 групп в день операцииБ) сравнение результатов 1 и 3 групп в день операцииВ) сравнение результатов 2 и 3 групп в день операции124 Г) сравнение результатов 1 и 2 групп на 28 сутки после операцииД) сравнение результатов 1 и 3 групп на 28 сутки после операцииЕ) сравнение результатов 2 и 3 групп на 28 сутки после операцииНарисунке83отраженадинамикаростазначенийшириныкератинизированной десны в послеоперационном периоде во всех наблюдаемыхгруппах.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
