Диссертация (1140856), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Для этого применялась формула:=!! !!!!!! !!!!,среднимиметодамивеличинамиоперативного54 гдеt – критерий достоверности (Стьюдента);М – средняя величина ряда;m – ошибка репрезентативности.При значениях критерия t более и равным 2 (t≥2), различия междусравниваемыми средними величинами считали существенными с достоверностью95,5% или более. При значениях t меньше 2 (t<2) различия между среднимивеличинамисчиталисьслучайными,недостоверными,вероятностьбезошибочного прогноза составляла менее 95,5%, что считается недостаточнымпри медико-биологических исследованиях.
При числе наблюдений в группахменее 30 степень вероятности безошибочного прогноза определялась поспециальной таблице Н.А. Плохинского.Статистическая обработка материала проводилась на ПЭВМ с применениемпакета программ профессионального статистического анализа данных «SPSS 19».55 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ3.1. Характеристика пациентов, включенных в исследованиеВ соответствии с критериями включения в данное исследование вошло 58пациента с диагнозом частичное отсутствие зубов, а именно: с включенными иконцевыми дефектами зубных рядов нижней челюсти.
Из них 20 мужчин (34,5%)и 38 женщин (65,5%), возраст которых варьировал от 18 до 75 лет (рисунок 12).20181614121086420МужчиныЖенщины18-24 лет25-44 лет45-59 лет60-75 летРисунок 12. Распределение пациентов по возрасту и полуНаоснованииданныханамнезавыявилиналичиесопутствующихсоматических заболеваний у 36 (62,1%) обследованных пациентов в стадиикомпенсации.
Наибольшее число пациентов имели заболевания сердечнососудистой системы (37% от общего числа обследованных) (рисунок 13).56 2%Сердечнососудистой системы9%8%37%14%12%Органов дыханияОргановпищеваренияЭндокриннойсистемыНервной системыРисунок 13. Распределение пациентов по характеру соматических заболеванийБольшинство обследованных пациентов с недостатком кератинизированнойприкрепленной десны (84,6%), по данным анамнеза, были прооперированы в этойлокализации с целью увеличения объема альвеолярной кости.
Причем 60%пациентам проводили направленную костную регенерацию с применениемрезорбируемой мембраны (рисунок 14).Пересадка костногоблока5%9%26%60%Направленная костнаярегенерация срезорбируемоймембранойНаправленная костнаярегенерация с титановойсеткойРасщеплениеальвеолярного гребняРисунок 14. Распределение пациентов в зависимости от метода увеличения объемакостной тканиПеред проведением оперативного вмешательства по увеличению шириныкератинизированной прикрепленной десны всем пациентам проводили оценкугигиенического индекса зубной бляшки PI (Silness and Loe). У 14 (24,1%)57 пациентов выявили небольшое количество мягкого зубного налета, у 6 (10,3%)умеренное количество налета вдоль десневого края.
У 2 (3,4%) пациентоввыявили значительное количество зубного налета по десневому краю и вмежзубных промежутках.Всемпациентампередпроведениемоперативноговмешательстваопределяли индексы Rassel, Muchlemann и GI, характеризующие кровоточивостьдесен, наличие зубного камня, наличие и глубину пародонтальных карманов. У 6(10,3%) обследованных пациентов выявлен воспалительный процесс в тканяхпародонта, но без нарушения зубодесневого соединения и с отсутствиемрентгенологическихпризнаковрезорбциикостнойткани,чтопозволялодиагностировать данный патологический процесс как гингивит (К.05.1). У всехпациентов он характеризовался как катаральный.
По данным гингивальногоиндекса (GI) в 75% случаев имело место невыраженное воспаление десны(незначительная гиперемия и отечность), в 25% – умеренное воспаление (болеевыраженные гиперемия и отечность, кровоточивость при зондировании).Даннымподготовку,пациентамвключающуюпроводилитщательнуюпрофессиональнуюпародонтологическуюгигиенуполостирта,противовоспалительную терапию, коррекцию навыков самостоятельной гигиены.На контрольном осмотре через 1 месяц наблюдали отсутствие признаковвоспаления десны.На ортопантомограмме и/или внутриротовой контактной рентгенограммепередпроведениемоперативноговмешательстваоценивалиинтерфейсимплантат/кость, наличие или отсутствие признаков резорбции в областиустановленных имплантатов, очаги хронической одонтогенной инфекции.На основании проведенного клинического и рентгенологического обследованиясоставляли план лечения, который включал в себя терапевтическую (устранениеочагов инфекции, замена реставраций по показаниям), пародонтологическую(проведение профессиональной гигиены, коррекция навыков самостоятельнойгигиены) и ортопедическую подготовку (изготовление провизорных реставраций,восстановление окклюзионных взаимоотношений).58 3.2.
Результаты клинических исследованийХирургическоеприкрепленнойлечениедесныпопроводиливувеличениюкератинизированнойамбулаторныхусловияхместнойинфильтрационной анестезией 4% раствором убестезина 0,5-1,7 мл.При помощи скальпеля с лезвием 15C проводили разрез слизистойоболочки по границе слизисто-десневого соединения до надкостницы под углом45°. Разрез продлевали за пределы области, в которой планировалось увеличениекератинизированной прикрепленной десны с заходом на 1 соседний зуб с каждойстороны или на 10 мм длинны альвеолярного гребня при отсутствии зубов в зонеоперативного вмешательства. Далее острым путем проводили расщепление иапикальное смещение слизистой оболочки.В 3 (5,1%) случаях во время расщепления слизистой оболочки произошлаперфорация надкостницы, что привело к обнажению участка кортикальнойпластинки альвеолярной части нижней челюсти размером до 0,3х0,3 мм.Целостностьслизистойоболочкивовсехслучаяхсамопроизвольновосстанавливалась на 7 сутки.Подвижную слизистую оболочку фиксировали при помощи резорбируемогошовного материала Vicril 6-0.
Предпочтение данному шовному материалуотдавали в связи с его резорбтивными свойствами, так как снятие швов,фиксирующих подвижную слизистую оболочку к надкостнице причинялозначительный дискомфорт пациентам.Далее, при помощи изогнутых микрохирургических ножниц удаляли споверхности надкостницы реципиентного ложа все фиброзные и мышечныевключения. У пациентов 1 группы хирургическое лечение на этом этапесчиталось законченным.Далее, у пациентов 2 группы под местной анестезией проводили заборсвободного десневого трансплантата в области твердого неба. Для этогоиспользовали донорскую область от первого моляра до клыка, где мягкие тканиимеютмаксимальнуютолщинуименьшийслойжировойклетчатки.Использовали преимущественно прямоугольную форму трансплантата в связи с59 более быстрой техникой его забора.
Размер трансплантата определяли припомощи градуированного пародонтологического зонда по длине и ширинеподготовленного реципиентного ложа таким образом, чтобы края трансплантатане соприкасались с подвижной слизистой оболочкой. Толщина трансплантатасоставляла, в среднем, 1-2 мм. Трансплантат такой толщины находится впределах рекомендованной нормы для увеличения ширины кератинизированнойприкрепленной десны (В.М. Саркисян, 2012; A.G.
Sclar, 2003; G. Zucchelli, 2010).Во время забора трансплантата проводили тщательный гемостаз донорскогоучастка при помощи наложения давящей повязки из гемостатической губки.Губку вырезали по форме раневой поверхности, не выходя за ее границы иукладывали поверх зоны забора трансплантата. Повязку фиксировали припомощи крестообразных швов, прижимали защитной каппой, изготовленнойперед операцией (рисунок 15).Рисунок 15. Фиксация коллагеновой губки на донорскую областьУ 4 (6,9%) пациентов во время забора трансплантата отметили обильноекапиллярное кровотечение, которое купировали при помощи коагуляции сиспользованием радио-волнового скальпеля Surgitron.
Для данных пациентовбыло характерно строение слизистой оболочки твердого неба, которое включалотонкий эпителиальный слой, lamina propria, и более выраженный подслизистыйслой. Необходим тщательный контроль наличия признаков кровоточивости в зонезабора трансплантата после хирургического вмешательства в связи с окончаниемдействия вазоконстриктора и кратковременной вазодилатацией сосудов в зонеобезболивания. Так, у 2 (3,4%) пациентов на первые сутки после операцииотметили развитие отсроченного кровотечения в донорской области, которое60 былокупированосамостоятельнопутемналожениямарлевоготампона,смоченного 3% раствором пероксида водорода и дополнительным прижатиемтампона защитной послеоперационной каппой.Далее при помощи микрохирургических ножниц удаляли железистую ижировую ткань с поверхности трансплантата. По данным литературы первые 48часов питание трансплантата осуществляется за счет диффузии из реципиентногоучастка.
Этот процесс называется плазматической циркуляцией (S. Forman, 1960;J.D. Reese, R.B. Stark, 1961). Наличие жировой и железистой ткани на границетрансплантат/реципиентное ложе препятствует данному процессу.Трансплантатфиксироваликреципиентномуложуприпомощинерезорбируемого монофиламентного шовного материала Prolen 6-0.
Онобеспечивалнадежнуюфиксациютрансплантата,чтопрепятствоваловозникновению эффекта “фитиля”, т.е. проникновению десневой жидкости имиграции зубного налета в пространство под трансплантатом и, следовательно,его инфицированию. Фиксацию трансплантата начинали с наложения швов кнеподвижной слизистой оболочке альвеолярного гребня. Наибольшей трудностьюявлялась фиксация нижнего полюса трансплантата к надкостнице в связи сблизким расположением подвижной слизистой, фиксацию к которой былонеобходимо избегать.Важным условием приживления трансплантата являлась его полнаяиммобилизация при движении мышц щеки и отсутствие “мертвых” пространств.Последнее достигали путем прижатия трансплантата марлевым тампоном,смоченным 0,9% водным раствором хлорида натрия в течение 1 минуты.У пациентов 3 группы после проведения апикального смещения слизистойоболочки при помощи хирургических ножниц производили моделировку размераиформыколлагеновогоматрикса.Дляопределенияточногоразмераколлагенового матрикса использовали шаблон в виде медицинской фольги,который моделировали по размеру реципиентного ложа, не выходя за егограницы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
