Диссертация (1140856), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Предполагается, что в толстом трансплантате лучше сохраняетсямикрососудистое русло (Holbrook et al., 1983; Miller, 1987). Более быстроевключение микрососудистого русла трансплантата в кровоток компенсирует егозатрудненное питание путем диффузии со стороны реципиентного ложа (Sulivanet al., 1968). Так, для увеличения ширины кератинизированной прикрепленнойдесны A.G. Sclar рекомендует использовать трансплантат, толщина которогонаходится в пределах 0,75-1,25 мм.Свободный десневой трансплантат можно получить на небе в области отпервого моляра до клыка, где мягкие ткани имеют максимальную толщину именьше жировой клетчатки (G.M.
Reiser at al., 1996). Тем не менее, в качестведонорского участка можно с успехом использовать ретромолярную область,область бугра верхней челюсти, а также зону адентии (А.Л. Давидян, 2006, 2007).Несмотря на высокую эффективность, метод пересадки свободногодесневого трансплантата имеет ряд недостатков: дополнительная травма21 донорской области, невысокий эстетический результат операции («эффектзаплатки»), ограниченный размер трансплантата (M. Sanz et al. 2009; Ede O. Vieraet al., 2009; K.H.
Lee et al., 2010).В качестве альтернативы свободному десневому трансплантату А.С.Трофимов (2009) предложил использовать свободный трансплантат со щеки.Данные гистологического исследования, проведенные автором, показали наличиенезначительныхкератинизированныхучастковэпителияприприменениитрансплантата со щеки. Однако сам автор делает заключение, что применениеданного трансплантата при вестибулопластике должно быть ограничено, чтосвязано с возможностью рубцовой деформацией щеки при заборе большогоколичества слизистой, а также из-за меньшей устойчивости трансплантата силамжевательного давления, что менее благоприятно для последующей фиксациисъемного протеза.Другимраспространеннымсоединительнотканногометодомтрансплантатаявляетсяпересадка(ССТ).свободногоИспользованиесоединительнотканного трансплантата является “золотым стандартом” дляустранения рецессии десны в области зубов, что было продемонстрированомногими авторами, использовавшими разные методики (Т.Н.
Модина и соавт.,2006; Е.В. Жданов, А.Ю. Февралёва, 2007; L. Chambrone et al., 2008; P.B. Raetzke,1985; B. Langer, L. Langer, 1985, 1993; S. Nelson, 1987; A. Allen, 1994; J.F. Bruno,1994; R.J. Harris, 1998, 2004).Использование соединительнотканного трансплантата позволяет такжеустранять деформации альвеолярного гребня при частичном отсутствии зубов,что способствует созданию более эстетичных ортопедических конструкций (С.Л.Лапина, 2009; B. Langer, L.
Calagna, 1980).Главное преимущество использования свободного соединительнотканноготрансплантата для увеличения ширины кератинизированной прикрепленнойдесны заключается в меньшей вероятности развития осложнений в донорскойобласти. Следует отметить, что в случае получения небольшого по размеру ССТ,22 операция не вызывает выраженного дискомфорта у пациента (P. Cortallini et al.,2009).T. Karring et al. в 1971 г. провели экспериментальное исследование на 8-миобезьянах, у которых проводилась пересадка свободных соединительнотканныхтрансплантатов с неба на нижнюю и верхнюю челюсти. Исследователиподтвердили сохранение структуры трансплантата после периода наблюдения (6мес.), несмотря на наличие другого гистологического окружения. Данноеисследование, как и ряд других (1971, 1975) подтверждают тот факт, что самсоединительнотканный трансплантат является носителем клеток, формирующихкератинизированную ткань.A.
Edel в 1974 г. провел исследование на 8-ми пациентах, у которых было 14участковпересадкипоследующимсвободногосоединительнотканногогистологическимдоказательствомтрансплантата,сформированиякератинизированной слизистой оболочки. Полученная кератинизированная деснаоставалась стабильной в течение 6 месяцев периода наблюдения, а ретракциясоставляет в среднем 28%. По мнению автора пересадка такого трансплантатапозволяет добиться лучшего эстетического результата по сравнению сосвободным десневым трансплантатом.М.В. Ломакин, Б.С. Смбатян, Г.О. Ожаровская (2012) провели исследованиена лабораторных животных с целью изучения возможности изменения десневогоморфотипа в экспериментальных условиях.
В ходе эксперимента авторы изучаливлияниетрансплантацииподслизистойосновытвердогонебананеороговевающий эпителий десны. Во всех случаях над областью трансплантацииавторы выявили неороговевающий плоский многослойный эпителий с участкамидистрофии и гиперкератоза. Таким образом, авторы не подтвердили гипотезу T.Karring, A. Edel о возможности изменения морфотипа десны при помощииспользования свободного соединительнотканного трансплантата с неба.Многие исследователи отмечают, что с помощью пересадки свободногодесневого трансплантата можно получить более широкую кератинизированную23 прикрепленную десну по сравнению со свободным соединительнотканнымтрансплантатом (R.J. Harris, 2002; P.D.
Miller, 1987).Поразнымданнымусадкасвободногосоединительнотканноготрансплантата может достигать 80%. Тогда как усадка свободного десневоготрансплантата составляет в среднем всего 30-35% (В.А. Адилханян, 2011; А.Ю.Февралева, 2007; M. Sanz et al., 2009; M. Orsini et al., 2004; P.C. Wei et al., 2000;C.M. Schmitt et al. 2012).А.Ю. Февралева и А.Л. Давидян (2013) предполагают, что большинствосообщений об усадке свободного соединительнотканного трансплантата связаныс несовершенством техники его получения, и как результат – со значительнымколичеством в нем тканей, гистологически не определяющих стабильность.Именно лизисом жировой и железистой ткани в таком трансплантате авторыобъясняют значительную его усадку. В связи с этим авторы рекомендуютпроводить забор свободного соединительнотканного трансплантата с включениемэпителиальной полоски, с последующим иссечением эпителия.
По мнениюавторов, под эпителиальной полоской и в ближайшей к ней зоне трансплантатбудет содержать базальную мембрану, предопределяющую формирование икератинизацию эпителия, и соединительную ткань.Альтернативным способом забора соединительнотканного трансплантата,содержащегобольшоеколичествоколлагенаявляетсязаборсвободногоэпителиального трасплантата с последующей его деэпителизацией. G. Zucchelli etal. (2010), сравнивая данный способ с тоннельным методом и методом “открытойдвери” (P.B.
Raetzke, 1985; B. Langer, L. Langer, 1985; S. Nelson, 1987; S.P. Studer,et al., 2000), не выявил статистически значимой разницы в послеоперационнойболезненности донорской зоны у пациентов. Не смотря на это, A.F. Bosco, J.M.Bosco (2007) модифицировали данный протокол и предложили возвращать надонорскую область фрагмент эпителия. Данная методика предполагает защитураневой поверхности и получение соединительнотканного трансплантата свысоким содержанием коллагена и отсутствием жировых и железистыхвключений.24 Согласно исследованию, проведенному Р. Харрис (2005), вероятностьразвития и степень тяжести осложнений при заборе соединительнотканноготрансплантата минимальны.
Результаты данного исследования согласуются срезультатами J.W. Curtis et al. (1985), которые изучали осложнения привмешательствах на мягких тканях, кости и слизистой. По их данным, умеренные ивыраженные послеоперационные осложнения встречаются в 5,5% случаев.Иногда взятие трансплантата затруднено некоторыми анатомическимиограничениями, например пологим сводом неба или слишком тонкой десной вдонорском участке (R.
Rotundo et al., 2012). В связи с этим были предложеныальтернативные источники соединительной ткани. Так, толщина тканей в зонебугра верхней челюсти в несколько раз превышает толщину тканей неба. Приотсутствии верхних третьих моляров толщина может достигать 10 мм. Крометого, зона бугра не содержит подслизистого слоя, и к слою эпителиянепосредственно прилежит прослойка плотной соединительной ткани (А.Ю.Февралева и А.Л. Давидян, 2013). Однако данный источник соединительнойткани, как и ретромолярная область не позволяют получить трансплантатбольшой длинны, что ограничивает его применение для увеличения шириныкератинизированной прикрепленной десны на протяженном участке.Известно, что восстановление раневой поверхности в тканях происходиттолько соответствующей тканью.
В зависимости от того, какие ткани и в какомвзаимоотношении включены в рану, будет происходить формирование различнойструктуры слизистой оболочки. Именно поэтому проведение классическихметодов вестибулопластик с вторичной эпителизацией раневых поверхностейдает лишь незначительный прирост кератинизированных тканей (А.С. Трофимов,2009; C. Basegmez et al., 2012).C. Basegmez et al.
(2012) провели сравнительное исследование 2-х методовувеличенияприкрепленнойвестибулопластикаскератинизированнойапикальнымсмещениемдесны:слизистогоклассическаялоскутаивестибулопластика со свободным десневым трансплантатом. Было проведеноисследование состояния мягких тканей вокруг 64 имплантатов с шириной25 кератинизированной слизистой меньше 1,5 мм. Авторы сравнивали результаты потакимпараметрамкак:гингивальныйиндекс,индексналета,глубинузондирования мягких тканей вокруг имплантатов, ширину прикрепленнойкератинизированнойдесны.Согласнорезультатамисследованияширинакератинизированной прикрепленной десны в области пересадки свободногодесневого трансплантата была больше, послеоперационная ретракция десны быламеньше, глубина десневого кармана вокруг имплантатов также была меньше.Авторы сделали вывод, что пересадка свободного десневого трансплантата болеепредсказуемый метод увеличения ширины прикрепленной кератинизированнойдесны в сравнении с вестибулопластикой.Помимо малого прироста кератинизированных тканей классические методывестибулопластик с вторичной эпителизацией раневых поверхностей могутприводить к частым осложнениям.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
