Диссертация (1140856), страница 6
Текст из файла (страница 6)
К основному недостатку данных методикможно отнести наличие раневой поверхности площадью 10-13 см2 в областиальвеолярного отростка или нижней губы, которая эпителизируется в течение 1421 суток после операции в зависимости от величины дефекта (И.А. Арсенова исоавт., 2010). С целью минимизировать травматичность вмешательства за счетсущественного уменьшения площади послеоперационного дефекта А.И. Грудянови А.И.
Ерохин (2006) разработали тоннельный метод вестибулопластики. Методпозволяет менее травматично увеличить глубину преддверия полости рта,уменьшить натяжение уздечек и тяжей.По данным А.С. Трофимова (2009), наиболее частым осложнением являетсярецидив (44,2%). При этом глубина преддверия в первый год после операции всреднем уменьшается на 4±0,5 мм. Высокий процент рецидива после операций свторичнойэпителизациейраневыхповерхностейподтверждаеттакжебольшинство авторов (Д.С. Шинкевич, 2008; T.J. Borris, et.al., 1997).Следующей проблемой является формирование выраженной рубцовой деформации или слизистых тяжей, что значительным образом осложняетпоследующее зубное протезирование (И.И.
Бородулина, 2005; И. А. Арсенова,2007).26 В последние годы появились медикаментозные препараты, которыеоказывают местностимулирующее действие на процессы регенерации. Так, И.А.Арсенова и соавт. (2010) провели сравнительную клиническую оценкупримененияхитозановогогеляприлечениихирургическихранпослевестибулопластических операций. Исследователи выявили уменьшение площадираневой поверхности на 0,8% за сутки, ускорение окончательной эпителизациираны, более быстрый переход фазы воспаления в фазу регенерации.Несмотря на то, что классические методы вестибулопластик позволяютуглубить преддверие полости рта и снизить натяжение мягких тканей, наиболееоправданымипрогнозируемымспособомувеличенияшириныкератинизированной прикрепленной десны на данный момент является пересадкасвободных десневых и соединительнотканных трансплантатов.1.3.
Применение коллагеновых матриксов в мукогингивальнойхирургииНесмотря на все преимущества использования свободных десневых исоединительнотканныхкератинизированнойтрансплантатовприкрепленнойдесныдляуувеличенияданныхшириныметодовимеютсяопределенные недостатки. Дополнительная донорская зона при заборе свободныхтрансплантатов удлиняет время операции, повышает риск развития кровотеченияи послеоперационной боли, может приводить к онемению донорской зоны впервые несколько недель после операции (R. Gapski et al., 2005; S.L.
Souza et al.,2008; W.B. Hall, 1981; Pizzo Del M. et al., 2002; K.M. Soileau).В последнее десятилетие были предприняты попытки разработать методы,позволяющиеизбежатьнеобходимостииспользованияаутогенныхтрансплантатов мягких тканей (J.G. Woodyard et al., 2004; А.Ю. Февралева, А.Л.Давидян, 2013; M. Simion et al., 2012).C конца 1970-х годов в пластической пародонтологической хирургииначали применяться аллогенные материалы, такие как лиофилизированная кожа(R.A. Yukna et al., 1977). В настоящее время наиболее востребован неклеточный27 дермальный матрикс, изначально использовавшийся для лечения ожогов кожи(D.J. Wainwright, 1995).Описано успешное применение неклеточного дермального матрикса как дляустранениярецессий,такидлясозданиязоныкератинизированнойприкрепленной десны (E.P. Allen, 2006; S.L.
Souza et al., 2008; M.E. Rahmani et al.,2006; A. Scarano et al., 2009; J.B. Park, 2006; J.J. Yan et al, 2006; R.R. Barros, 2005;E.B. Fowler, 2003; A.B. Novaes, 2008; P.C. Wei et al. 2000; A. Scarano et al., 2009).Однако ряд исследователей критично относятся к использованию аллогенныхматериалов (Ede O. Viera et al., 2009; F. Cairo, 2008; M. Sanz et al., 2009).Ede O. Viera et al. (2009) исследовал усадку неклеточного дермальногоматрикса в течении 90 суток с момента операции. Результат исследования показалпостепенное ее нарастание в зоне аугментации. На 7 сутки она составила 17,2%,на 60 сутки – 89,5%. На 90 сутки, по мнению автора, усадка достигаланаибольшего уровня.
Средний прирост прикрепленной десны при этом составил1,27 мм., что соответствует результатам, полученным R.J. Harris (2004) и H. Tal(1999). Данные авторы описали прирост прикрепленной десны в среднем на 1-2мм в срок до 8-ми месяцев после операции.В тоже время D.P. Callan (1996) описал прирост прикрепленной десны от 5до 12 мм.
Что по мнению Ede O. Viera et al. (2009) не является достовернымрезультатом, так как оценка количества десны проводилась в пределах 30 суток,тогда как наибольшая усадка происходит от 60 до 90 суток.В более раннем исследовании P.C. Wei et al. (2000) сравнил два методаувеличениякератинизированнойдесны:апикальносмещенныйлоскутвсочетании с неклеточным дермальным матриксом и апикально смещенный лоскутв сочетании со свободным соединительнотканным трансплантатом. Несмотря нато, что в обеих группах наблюдался статистически значимый приросткератинизированной десны, значительно больший объем прироста наблюдался вгруппе со свободным соединительнотканным трансплантатом (2,5 мм против 5,5мм). Что подтверждает значительную усадку дермального матрикса по сравнениюсо свободным соединительнотканным трансплантатом.28 F.
Cairo (2008) не выявил статистически значимой разницы в приростекератинизированной прикрепленной десны с использованием дермальногоматрикса и без него. Автор провел гистологическое исследование качестваполученной десны и обнаружил отсутствие дифференцировки клеток в зонеаугментации, схожесть ее с рубцовой тканью.Также не до конца решен вопрос о возможности переноса различныхзаболеваний от донора к реципиенту, что ограничивает распространениеприменения этих материалов (M. Nevins et al., 2011; M. Sanz et al., 2009).Споявлениемколлагеновыхмембранксеногенногопроисхожденияактуальность использования неклеточных дермальных матриксов постепенноутрачивается (S. Aroca et al., 2013; K.
Jepsen et al., 2013; M.K. McGuire, E.T.Scheyer, 2010; M. Simion et al., 2012).Современные коллагеновые матриксы изготавливают из свиного коллагена Iи III типа с применением стандартизированного и управляемого процесса.Коллаген экстрагируется из свиней, прошедших ветеринарную сертификацию,подвергаетсятщательнойочисткевоизбежаниеантигенныхреакций,стерилизуется гамма-облучением или в этиленоксиде для исключения попаданияпатогенных клеток и выпускается в герметичных упаковках. Как правилоколлагеновый матрикс состоит из нескольких слоев. Первый слой представленплотным коллагеном, который служит преградой для клеток и обеспечиваетфиксацию к тканям, что является условием хорошего заживления ран. Этот слойимеет мягкую консистенцию с достаточной эластичностью, допускающуюналожение швов. Второй слой состоит из толстой, пористой, губчатойколлагеновой структуры.
Эта губчатая поверхность располагается рядом с тканьюреципиента для обеспечения организации сгустка крови, а также стимуляцииобразованияновыхкровеносныхсосудовиинтеграцииткани.Иногдаколлагеновый матрикс комбинируют с сигнальными протеинами (факторы роста,гликопротеины, глюкозаминогликаны). После имплантирования матрикса, этикомпоненты работают вместе для стимуляции пролиферации клеток организма.29 M. Simion et al., (2012) в своем исследовании подтвердили эффективностьувеличения объема мягких тканей в области имплантатов, установленных впереднем отделе верхней челюсти, с помощью комбинации резорбируемойколлагеновоймембраны,пропитаннойрекомбинантнымчеловеческимтромбоцитарным фактором роста.
Период наблюдения при этом составил 3,5года.I. Rocchietta et al. (2012) в экспериментальной модели на животных изучилиответную реакцию организма на внедрение коллагеновой мембраны. В первомслучае коллагеновую мембрану помещали на надкостницу после апикальногосмещения лоскута и оставляли открытой в полость рта (1 группа). Во втором –мембрану помещали также на надкостницу, но при этом полностью перекрывалирасщепленным лоскутом (2 группа). В третьем – мембрану располагали подполнослойным лоскутом на кости (3 группа).
Исследование показало отсутствиекакой либо разницы на 7, 15 и 30 сутки во 2 и 3 группах как клинически, так игистологически: до 2 недель наибольшая часть коллагеновой мембраны ещесохранялась в тканях, а к 30 суткам наблюдалась полная деградация мембраны изамещение ее соединительной тканью. Лишь незначительные включениямембранынаблюдалисьвапикальнойчастиеерасположения.Данноеисследование подтвердило оптимальную интеграцию коллагеновой матрицы сокружающими тканями без возникновения каких-либо побочных реакций втечении всего периода наблюдения. В группе, где коллагеновый матриксоставался открытым в полость рта на 7 сутки признаков присутствия мембраны нараневой поверхности обнаружены не были. Клиническая картина была характернадля традиционно выполненой вестибулопластики.
При этом исследователи невысказывают однозначного мнения произошла ли резорбция материала или егоутрата, вследствие функционирования.F. Wehrhan et al (2010) также проводили экспериментальное исследованиена поросятах, в котором они помещали тот же коллагеновый матрикс наискусственно созданный дефект в области уха. Авторы наблюдали присутствиемембраны в период от 1 до 7 суток и ее деградацию после 7 суток. К 14 суткам не30 наблюдалось различий в архитектуре тканей, ориентации волокон междуреципиентным участком и аугментированной зоной.По мнению многих исследователей, использование коллагеновых матриксовксеногенного происхождения демонстрируют хорошее заживление мягких тканейи рост кератинизированного эпителия (С.Ю.
Васильев, 2012; M. Nevins et al.,2011; M. Simion, 2012; M. Sanz et al., 2009; Kang-Ho Lee et al., 2010; C.M. Schmittet al., 2013). Предполагается, что применение таких мембран вызывает большийприрост кератинизированных тканей по сравнению с дермальными матриксами,что обусловлено более пористой структурой, которая позволяет удерживатькровяной сгусток (C.H. Нammerle, 2002).M.
Sanz et al. (2009) провели сравнительный анализ двух методовувеличения кератинизированной десны в области установленных имплантатов:пересадка свободного соединительнотканного трансплантата (ССТ) и пересадкаколлагенового матрикса (КМ). Авторы исследовали группы по 10 пациентов исрок наблюдения составлял до 6 месяцев. Оценивались величина приростакератинизированных тканей, объем усадки трансплантата, глубина зондированиядесневого кармана, индекс кровоточивости, индекс зубного налета. Порезультатам исследования авторы не выявили какой либо статистически значимойразницы в приросте кератинизированной десны (3,1 мм.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
