Диссертация (1140808), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Вместе с тем, из причин, часто приводящих кформированию гематомы в раннем послеоперационном периоде, следуетотметить нарушение пациентом охранительного режима после операции:сморкание, чихание, самостоятельное извлечение тампонов.54Таблица 9. Послеоперационные осложнения у пациентов после традиционнойсептопластики.Вид осложнения1.
Гематома перегородки носаЧисло/процентнаблюдений10 (4,2%)2. Перфорация перегородки носа63. Вторичная деформация перегородки носа10 (4,2%)4. Флотация перегородки носа20 (8,4%)5. Послеоперационное носовое кровотечение46. Перихондрит перегородки носа2 (0,8%)(2,5%)(1,6%)Перфорации перегородки носа зачастую возникали при травмемукоперихондрия в ходе проведения хирургического вмешательства привыраженном искривлении костно-хрящевого скелета носовой перегородки.Другой причиной возникновения дефекта в носовой перегородке послеоперациимоглапослужитьгипотрофиямукоперихондрияиз-затравмирования и коагуляции сосуда, расположенного внутрикостно в областиforamen-incisium, излишне плотной или продолжительной тампонады носовойполости.
Образованию перфорации перегородки носа опять же могутспособствовать подслизистая резекция носовой перегородки с вырезаниембольшогофрагментавмешательства,четырехугольногонесоответствиенужногохряща,ринопластическиедиапазона удалениякостно-хрящевого скелета с величиной материала для реимплантации.В одном наблюдении, на наш взгляд, механизм образования перфорациив перегородке носа был следующим: флотирование лишенной плотного остованосовой перегородки в средних отделах при наличии хряща в переднихотделахво время форсированного выдоха (например, чихания илисморкания) приводило к ухудшению трофики и надрыву слизистой оболочкина границе участков с наличием хряща и его полным отсутствием промеж55листков слизистой оболочки, хотя во время операции сквознойтравмылистков мукоперихондрия нами не наблюдалось.Распространением и особенностями некоторых составляющих хряща:эластических волокон, коллагена, хондроцитов, протеогликана, гиалуроновойкислоты,водыопределяетсяформированиевторичнойдеформации.Послеоперационная деформация хряща представляет, судя по всему, особеннотяжелую задачу в реконструктивной хирургии носовой перегородки, вследствие малой проработанности процессов биомеханики хряща и егонепредвиденности.Как показало исследование постфактум историй болезней пациентов, укоторых в послеоперационном периоде выявлены искривление носовойперегородки в месте преддверия носа и её флотации, главным факторомсчиталось дефицит необходимой твердости остова, выполняющего несущую исвязующую функцию в носовой перегородке в районе преддверия.
Более того,искривлениюнапослеоперационномэтапеможетподвергатьсянерезецированный фрагмент четырехугольного хряща в следствие егопрепарирования.Кровотечения на послеоперационном этапе вероятно возникали какследствие повышения артериального давления, раннего извлечения тампоновиз носовой полости, несоблюдения пациентом рекомендаций врача.Перихондрит отмечен на раннем послеоперационном этапе у двоихпациентов.
Он имел асептический характер и симптоматически выражалсяуплотнениемхрящевогоотделаносовойперегородки,припухлостьюколумеллы и нарушением дыхания через нос. Осложнение купировано курсомантибактериальной терапии в течение 7 суток.Следовательно, одними из наиболее частых и неприятных осложненийна послеоперационном этапе приходится считать гематому и перфорациюносовой перегородки, в большинстве случает, возникающих вследствие56интраоперационныхповреждениймухоперихондрия,отсутствиядостаточного по площади плотного (костного или хрящевого) подслизистогоостова и неадекватного смыкания листков мукоперихондрия.
И еслиитнтраоперационные разрывы листков мукоперихондрия зависят, преждевсего, от опыта и техники хирурга, то поиску способов сохранения ивоссоздания субмукозного остова носовой перегородки и улучшению адгезииотслоенных листков мукоперихондрия были посвящены наши дальнейшиеисследования.2.5 Клинические методы исследованияПредоперационное обследование больных с искривлением носовойперегородки состояло из нижеперечисленных методов исследования:клинико-лабораторноепульсоксиметрия,обследование,пририноскопия,необходимостиринопневмометрия,операционнаямикроскопияиоптическая эндоскопия полости носа, КТ внутриносовых структур иоколоносовых пазух, измерение толщины носовой перегородки.Каждому пациенту были выполнены общий (с подсчетом количестватромбоцитов) и биохимический (с определение общего белка) анализы крови,коагулограмма, общий анализ мочи, ЭКГ, определение группы крови и Rhфактора, рентгенография органов грудной клетки, рентгенография или КТпридаточных пазух носа.При риноскопии искривления носовой перегородки были разнообразныпо форме и степени выраженности.Исследованиедыхательнойфункции.Сцельюдиагностикидыхательной функции носа использовали ринопневмометр Л.Б.
Дайняк и Н.С.Мельниковой. Исследование повторяли до четырех раз, брали среднеезначение на вдохе и выдохе каждой половиной носа.СатурациюрегистрироваликомпьютернойпульсоксиметриейSOMNOlabv2.07 SP1. (рис. 3,4).57Измерение толщины перегородки носа.
В позднем послеоперационномпериоде через месяц и через год при проведении компьютерной томографииоценивали толщину носовой перегородки после септопластики. Выявлено,что толщина ПН после септопластики с использованием БТХА меньше, чемпри традиционной реимплантации хряща, но больше, чем толщина листковмукоперихондрия.Рис. 3. Полисомнограф SOMNOlabРис. 4.Этап исследования наполисомнографе SOMNOlab58Исследованиетранспортнойфункциимерцательногоэпителиямукоперихондрия.
Для определения активности мерцательного эпителиямукоперихондрия носовой полости использовали метод А.Г. Заживалова,заключающийся в следующем: в район переднего конца нижней носовойраковины помещали индикаторное вещество (1% раствор метиленовогосинего в 25% растворе глюкозы) и регистрировали временной промежутокпоявления данного раствора на задней глоточной стенке при спокойномносовом дыхании в горизонтальном положении пациента.Операционная микроскопияНаряду с функциональными методами исследования состояниямукоперихондрия, раковин носа при искривлении носовой перегородки дляповышенияобъективностиисследованияпроизводитсяоперационнаямикроскопия.
Ввиду большого оптического диапазона поля зрения идостаточнойглубинырезкостиоперационнаямикроскопияможетрассматриваться как необходимая часть комплексного риноскопическогоисследования. Нами использован микроскоп операционный Karl Kaps с 300 ммоптической насадкой и увеличением от 3,2х до 22,7х (рис. 5).Рис. 5.Операционный микроскоп59Оптическая эндоскопия.Нарядусоперационноймикроскопиейоптическаяэндоскопиязначительно расширяет возможность ринохирургии. Оптическая эндоскопияпозволяет осматривать отдельные фрагменты носовой полости и обладаетбольшей глубиной резкости относительно своего поля зрения.
Данный методдает возможность бокового обзора носовой перегородки и носовых раковин, атакже осматривать область мук5оперихондрия под раковинами и заискривленными участками перегородки носа для уточнения деталейанатомического строения. В своей практической работе использовали тонкиежесткие оптические системы с внешним диаметром 4мм с 0°,30° и 70° полямизрения производства фирмы Storz 7230 BWA (рис. 6).Рис. 6. Оптический эндоскопКомпьютерная томография перегородки носаИсследование проводилось на компьютерных томографах somatomsensation 4, siemens и sytec s, ge для оценки анатомических особенностейстроения носовой полости, включая и носовую перегородку.60Передняя активная риноманометрияДля объективного анализа состояния носовой полости и определенияизменений носового дыхания использовали динамический тест сопротивленияносовому воздушному потоку на риноманометре ATMOS 300.Основнымикритериями передней активной риноманометрии были выбраны СВОП –суммарный воздушный объемный поток (см3/с) = (воздушный объемныйпоток справа + воздушный объемный поток слева); суммарное сопротивление- СС (Па/см3/с) структур носа потоку воздуха в месте зафиксированногодавления 150 Па.
Значения дыхательной функции носа больных напредоперационномипослеоперационномэтапахсопоставлялисьсозначениями группы сравнения (рис. 7).Рис. 7.Риноманометр ATMOS 300612.6 Статистическая обработка результатов исследованийСтатистический анализ проведен с применением стандартных методовматематической статистики и пакета программ STATISTICA 10.0. Определялисреднее арифметическое значение (М), среднее квадратическое отклонение(б), среднюю квадратическую ошибку (т), доверительный интервал. Степеньдостоверности различий определяли с помощью t-критерия Student, такжеиспользовали метод Каплана-Майера для построения актуарных кривыхсвободы от осложнений.Фотографирование проводилось на различных этапах исследования списьменного согласия пациентов.62Глава3:ХИРУРГИЧЕСКОЕДЕФОРМАЦИЕЙЛЕЧЕНИЕПЕРЕГОРОДКИПАЦИЕНТОВНОСАСМЕТОДОМТРАДИЦИОННОЙ СЕПТОПЛАСТИКИ И СЕПТОПЛАСТИКИ СИСПОЛЬЗОВАНИЕМБЕЛКОВО-ТРОМБОЦИТАРНО-ХРЯЩЕВОГОАУТОТРАНСПЛАНТАТА3.1 Традиционная септопластика (без использования белковотромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата), её результаты.Пациенты группы сравнения перенесли септопластику по известнымметодикам; ход оперативного вмешательства заключался в следующем.
ПодЭТН выполняется разрез в преддверии носа слева по краю четырехугольногохряща. Мукоперихондрий отсепаровывается распатором от деформированныхчастей кости и хряща носовой перегородки с двух флангов. Искривленныедоли кости и хряща носовой перегородки фрагментарно удаляются. Долотомсбиваются костные гребни на всем протяжении и удаляются. Принеобходимости сохранный ровный фрагмент хряща реимплантируетсяпосереди листков слизистой оболочки в передненижнем участке носовойперегородки, фиксируется швом к колюмелле, либо после мобилизациипереводится в вертикальное положение. Шов на разрез. Перегородка носа - посрединнойлинии.Операциюзаканчивалитрадиционнойтампонадойпереднего отдела носовой полости.Однако, здесь же рекомендуется проявить отдельный интерес на одинсущественный момент.
Во всех случаях традиционных септум-операцийостаётся менее или более значимое по площади отсутствие костной илихрящевой ткани посереди слизистой оболочки после резекции в виду ихдеформации. Это обстоятельство нами было определено и обозначено какведущая причина осложнений и отрицательных явлений после рутинныхсептумкоррегирующих операций, о чём было уже указано в главе 2.Нивелировать причины послеоперационных осложнений мы попытались,используя в ходе операции аутохрящ с богатой тромбоцитами аутоплазмой63пациента. Проведенные морфологические и экспериментальные исследованиясвойств фрагментов хрящевой ткани, находящихся в богатой тромбоцитамиаутоплазме, и полученные при этом результаты (разделы 2.1 и 2.2), позволилинам начать разрабатывать метод септопластики с применением белковотромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата.3.2 Способ приготовления аутоБоТПВ пробирки для коагулограммы (с цитратом натрия) в ближайшее времяперед началом операции набирается кровь пациента (по 5,0 мл в каждой извосьми вакуумных пробирок).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
