Диссертация (1140808), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Крометого, в 1,8 % случаев в результате операции возникают видоизмененияпирамиды наружного носа в виде седловидной деформации [93].Отдельные наблюдения за результатами септопластики показывают, чтоне отработана методика хирургических операций, направленных напрофилактику седловидной деформации спинки носа, уменьшающей просветполости носа и нарушающей функции носа. При резко выраженнойдеформации практически невозможно избежать значительной резекции19четырехугольного хряща в области спинки носа, так как оставленныйфрагмент носовой перегородки сместит листки мукоперихондрия в сторонудеформации, нарушив тем самым конечный результат операции.
Передхирургом, таким образом, встает дилемма: или сделать перегородку ровной,но при этом возможно седловидное смещение спинки носа со всемивытекающими из этого последствиями, или оставить искривление носовойперегородки в области спинки носа неоперированной. С целью профилактикиподобного осложнения можно резецировать четырехугольный хрящ впределах деформированной области носовой перегородки [201] или оставлятьполоскухрящабольшихразмеров[193].Такжевозможнаполнаяреконструкция хрящевого остова спинки носа [158].
При резекциичетырехугольного хряща в области спинки носа высока степень вероятностиповреждения мукоперихондрия, в большей мере при выделении иотсепаровываниягребнейишипов [189].Используяоперационныймикроскоп, ряд авторов вывели критерии границ резекции четырехугольногохряща в области спинки носа [159]. А некоторые ринохирурги на первое местоставят функциональный результат, а ликвидацию седловидной деформациипроводят вторым этапом [78, 151]. Исходя из вышеизложенного, вопросхирургической методики профилактики седловидной деформации присептопластике остается неразрешенным.По мере совершенствования методики септопластики возниклапроблема уточнения границ подхода и объема резекции в области сошника дляпрофилактики травмирования ситовидной пластинки [9], особенно в случаяхопераций на посттравматически деформированной перегородке.
С позициианатомии сошника и ситовидной пластинки выявляется причина, являющаясяглавной при травмировании ситовидной пластинки - это относительновыраженная толщина сошника и очень тонкая морфологическая структураситовидной пластинки. Отсюда вывод о том, что методика операции насошнике должна быть экономной в той степени, в какой возможно сохранение20целостности ситовидной пластинки с проходящими через нее легко ранимымиволокнами обонятельного нерва [158].Нет единого мнения и о методике в области подсошниковой зоны, таккак в большинстве случаев ввиду деформации костного остова травмируетсявнутрикостный сосуд в области foramen-incisium, повреждение которогоможет приводить к атрофии и снижению увлажненности эпителия в следствиеухудшения трофики слизистой оболочки [147].
В то же время орошениеатрофированной слизистой оболочкиполости носа физиологическимраствором и снижение ее сухости восстанавливает или значительно улучшаетносовое дыхание [162].В результате тотальной резекции четырехугольного хряща в областипреддверия носа возможно формирование гематомы между листкамимукоперихондрия после хирургического лечения из-за отсутствия нужнойтвердости скелета носовой перегородки [124]. Поиск путей максимальногосохранения хрящевого каркаса в области преддверия носа считаетсяосновополагающим направлением септум-хирургии [192].
Кроме того,возможнообразованиепатофизиологическоговоздушногоклапана,формирующегося в результате западания крыльев носа [177, 199],приводящего в тяжелых случаях к появлению храпа [182].Актуальна проблема профилактики вибраций носовой перегородкипосле оперативного лечения [87]. Механизм появления вибраций полностьюне изучен, однако не вызывает сомнения факт снижения прочности скелетаперегородки в следствие резекции ее значительной части в случаяхзначительного искривления перегородки. Во время носового дыханиявибрация перегородки нарушает нормальную аэродинамику носовой полости[166].21В настоящее время широко используется метод септопластики,выражающийся в хирургическом исправлении искривления с дальнейшимвосстановлением каркаса носовой перегородки.Н сегодняшний день в основном определились три направления повосстановлению различных деформаций носа, которые объединяют характертрансплантата: одни ринологи применяют для этих целей аутоткани [41, 132,187], другие - консервированные гомо - и гетероткани [10, 41, 43, 57, 63, 156]и третьи - полимерные материалы [104, 105, 152].Разумеется, аутопластический метод самый физиологичный, ибо толькоон обеспечивает истинное приживление трансплантата.
Наиболее часто изаутотрансплантатов выбирают резецированные фрагменты хряща и костиносовой перегородки [18, 30, 33, 38, 41, 42, 43, 44, 48, 62, 66, 67, 95, 102, 111,112, 129, 145, 155, 157, 158, 172, 186, 187]. Ретрансплантация фрагментоваутохряща между листками слизистой оболочки используется уме многиегоды для профилактики формирования перфораций носовой перегородки впослеоперационном периоде, погашения ее ригидности [30, 92].При травматических искривлениях перегородки носа одни авторыприменяют полную её резекцию с дальнейшей свободной реплантациейаутохряща после множественной его фрагментации [39, 140, 202], а другие жепредлагаютпроизводитьаутореплантациюдвумя-тремяотдельнымиотмоделированными крупными блоками хряща, заполняя всю резецируемуючасть деформированной перегородки носа, что приближает архитектоникурезецированных частей носовой перегородки к более физиологическомусостоянию.
В случаях недостатка материала, возможно разрезание пластиныхряща по плоскости [70, 80].Далеко не всегда удавалось избежать наслаивания фрагментов хряща ивторичнойдеформации.Поэтомудляпредупреждениянаслаиваниясформованных реплантируемых пластинок хряща друг на друга, их22фиксируют сшиванием тонким кетгутом по типу "бок в бок" [42, 43, 145] илинанесением на соединяемые края небольшого количества цианакрилатного(фибринового) клея [201]. При тяжелых травмах носовой перегородкисоветуют из оставшихся ровных фрагментов хрящевого остова с помощьюшвов сформировать большую пластинку для реплантации и фиксации швом кпередней ости. При наблюдении 404 оперированных с применением даннойметодики только в 8,2% случаев авторы отметили некоторую деформациюперегородки носа [145].
Лучший результат достигается реплантациейудаленного и должным образом отмоделированного септохряща в виде однойсплошной пластинки необходимого размера [30, 43]. Реплантацией хрящевыхпластинок предотвращается или уменьшается флотирование перегородкиноса, придается упругость ее хрящевому отделу.Если смещен и деформирован только хрящевой отдел носа бездеформации его костного скелета, особенно у детей, применялся методреплантации с хондроинверсией [44]. Удаленный четырехугольный хрящ приэтом реплантировался таким образом, чтобы направление его изгиба сталопротивоположным тому, которое имело место до операции, то есть хрящповорачивался на 180°, затем фиксировался швами.
При этом считалось, чтосилыизмененногоизгибачетырехугольногохрящауравновешиваютдеформирующее усилие боковых (треугольных) и крыльных хрящей, врезультате чего достигается коррекция хрящевого носового каркаса. Впоследующем было доказано, что восстановление носовой перегородкиперевернутыми или расплющенными кусочками хряща, также, как иреплантация аутохряща в первоначальном положении, не обеспечиваетнормального развития носа. Во всех случаях отмечено различной степенивыраженное искривление реплантированных фрагментов и нерезецированныхучастков носовой перегородки, а также седловидная деформация пирамидынаружного носа [176].23Септопластика аутохрящом с успехом применяется для леченияпослеоперационных деформаций носа и перфораций перегородки носа,эффективна при частых носовых кровотечениях на фоне повышенияартериальногодавления[3].Но,ксожалению,редкополучаетсясмоделировать из удаленной деформированной части костно-хрящевогоскелета перегородки нужный по величине фрагмент для реимплантации [23].Более того, фрагменты хряща зачастую лишены надхрящницы и в процессезаживления хрящ скручивается и загибается, приводя к нулю эффектхирургического лечения [30, 39, 72, 156].
Подобные осложнения обычновызваны трудностями, появляющимися при выполнении хирургическоголечения сильных искривлений перегородки носа, при которых нужно удалятьбольшиеучасткиискривленныепригоднымиеёкостно-хрящевогофрагментыдляскелета,четырехугольногореимплантации.Такимахрящарезецированныеполучаютсяобразом,невосстановитьсформировавшийся дефект местными тканями нет возможности.Забор опорных хрящей из ушной раковины [7, 51, 54, 132], синхондроза6-7 ребер [95, 156], из гребня подвздошной кости пациента или забор мышцверхних конечностей [160] по понятным причинам, имеют ряд отрицательныхмоментов, обусловленных дополнительным и достаточно травматичным,хирургическим вмешательством, с риском возникновения осложнений,проявляющихсявразныесрокипослеоперационногопериода[31].Хирургические вмешательства по забору аутотрансплантата не редкопревосходят по сложности, объёму, тяжести и длительности выполненияосновной операции, с формированием при этом лишних послеоперационныхрубцов кожи в области их забора, болевым синдромом, а также не исключеноинфицирование.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
