Диссертация (1140808), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Затем из аутокрови выделяется богатаятромбоцитами плазма путем центрифугирования (рис. 8). В шприц изпробирок забирается плазма (в среднем из 8 пробирок набирается 16,0 - 22, 0мл плазмы). В последующем не применяется и утилизируется вместе спробиркойэритроцитарныйсгусток.Дляполногоисключенияцитотоксического воздействия метаболитов распада эритроцитов любыеметоды получения аутоБоТП сопряжены с элиминацией эритроцитов изсгустка.Рис.
8. Пробирки с расслоенными компонентами кровипосле центрифугирования – аутоплазма (верхний слой) и«эритроцитарный осадок» (нижний слой).3.3Техникапроведенияхирургическоговмешательствасприменением белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантатаФрагментарно извлекаются по ходу операции деформированныеучастки перегородочного хряща. Обратим внимание, что форма и размерхряща, в том числе и его удаленных частей, не играют особо принципиальной64роли (рис. 9).
Возможно сохранение ровной части хряща с резекцией толькоискривленных частей и хрящевых гребней. Удаленные элементы хряща нужноразмельчить. Для этого используется как любой подходящий медицинскийинструмент, в частности, иглодержатель, либо специальные устройства«крушилки».Рис. 9.Фрагменты удаленного четырехугольногохрящаВ резервуар с горизонтальной плоскостью помещается полученнаябогатая тромбоцитами плазма, и в него же переносятся измельченные кусочкихряща. От количества внесенных измельченных кусочков хряща прямопропорциональнобудетзависетьразмерсформированногобелково-тромбоцитарно-хрящевой аутотрансплантата (БТХА) (рис.
10).В резервуар вводится катализатор 10% CaCl2 (рекомендуется 4 капликатализатора на 1 мл плазмы) с целью активации реакции полимеризации, идальнейшей инициации этапов свертывания с формированием из фибриногенафибрина, в том числе к возбуждению и дальнейшей дегрануляциитромбоцитов. Оказавшись в плену сети фибрина, тромбоциты выделяют свойсостав, придают устойчивость сгустку при помощи коллагена, фибрина иклейких гликопротеинов. Сформировавшаяся фибриновая основа являетсянатуральнымфибриновымсгустком,поддерживающиместественнуюклеточную инфильтрацию фибробластов, моноцитов и других клеток,играющих в заживлении ран важную роль.
Значительное число веществ,формирующих первичный гемостаз, высвобождается во время дегрануляциитромбоциты.Кподобнымвеществампричисляются:катехоламины,65серотонин, ADP; фибронектин, АТР, фибриноген; фактор 8 или фонВиллебранда, фактор V, кальций, тромбоксан А2.Выделяющиесяизтромбоцитовфакторыроста,улучшающиезатягивание раневых поверхностей с помощью аутокринного и паракринногомеханизмов, имеют такое же или даже более важное значение.
К факторамроста присисляются: (PDAF) - фактор ангиогенеза и (PD-ECGF) - фактор ростаэндотелиальных клеток, (PDGF) - фактор роста, выделенный из тромбоцитов,(TGFb) - трансформирующий фактор роста бета и (IGF) инсулиноподобныйфактор роста.С целью моделирования нужного вида получающегося импланта,следует фрагменты хряща сгруппировать по центру (рис.
10). Намиэмпирически выбрана форма овала. К центру на собранные измельченныекусочкихрящачерезнесколькоминутнеобходимопереместитьсформировавшиеся тромбоцитарно-фибриновые сгустки.Спустя некоторое время образовывается свободно плавающий в плазмеоформленный белково-тромбоцитарно-хрящевой аутотрансплантат.Рис. 10. Этап группирования в аутоплазмехрящевых графтИзвлекается аутотрансплантат, отжимаются марлевыми салфеткамиостатки плазмы и получатся однородная эластичная прочная конструкция поплощади превосходящая исходные кусочки хряща в несколько раз (рис. 11).66Рис.11.Сформированныйбелково-тромбоцитарно-хрящевой аутотрансплантатОсобуюпрочностьиэластичностьразмельченнымхрящевымфрагментам придают нити фибрин-полимера.
Аутотрансплантат с легкостьювыдерживают на себе вес до 50-70г., не нарушая своего строения имонолитности (рис. 12).Рис. 12. Сформированный белковотромбоцитарно-хрящевой аутотрансплантатвыдерживает вес ножниц.Можно придать ему желаемую форму и дать немного высохнуть с цельюзакрепления приданной формы. Аутотрансплантат укладывается целикоммежду отслоенной слизистой оболочкой, либо перед имплантацией из негопри необходимости возможно выкроить фрагмент требуемой величины (рис.13).Рис.
13. Этап реимплантации белковотромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата.67Важноотметить,чтонетребуетсядополнительнойфиксацииаутотрансплантата прошиванием к листкам мукоперихондрия и не нарушаетсямикроциркуляция в этой зоне. При необходимости проводится коррекциянижнихносовыхраковин.Традиционнозавершаетсяоперациятампонированием полости носа с двух сторон.3.4 Послеоперационное ведение пациентов, оперированных сиспользованием белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантатаПациенты находились на стационарном лечение под курированием втечениенедели.Срокигоспитализацииулицпослевыполнениясептопластики с применением БТХА, соответствовали (не превышали илибыли не значимо меньше) срокам госпитализации лиц после традиционнойсептопластики (таблица 10).Таблица 10.
Сроки госпитализации пациентов, перенесших септопластикуСептопластика сБТХАСептопластикатрадиционная6,67 ±0,126,86 ±0,13Срок госпитализации,койко/деньp>0,815Примечание. Достоверных различий по отношению к значениям параметров групп не выявлено: p>0,05для всех.Напослеоперационномэтапекаждомупациентувыполненаантибактериальная, симптоматическая и противовоспалительная терапия.Растампонировали на следующие сутки, реже через два дня. Носовую полостьорошали физиологическим раствором, проводили анемизацию и принеобходимости освобождение носовой полости от корочек.68Глава4:ПАЦИЕНТОВРЕЗУЛЬТАТЫСХИРУРГИЧЕСКОГОДЕФОРМАЦИЕЙПРИМЕНЕНИЕМЛЕЧЕНИЯПЕРЕГОРОДКИНОСАСБЕЛКОВО-ТРОМБОЦИТАРНО-ХРЯЩЕВОГОАУТОТРАНСПЛАНТАТА В СРАВНЕНИИ С ТАКОВЫМИ ПОСЛЕТРАДИЦИОННОЙ СЕПТОПЛАСТИКИУ 260 больных с искривлением носовой перегородки, вошедших восновную группу, было выполнено хирургическое вмешательство –септопластикасприменениембелково-тромбоцитарно-хрящевогоаутотрансплантата.
У 240 пациентов, составивших группу сравнения, быливыполнены традиционные септум-операции с использованием аутохряща.Достигнутые эффекты обсуждались нами через месяц, полгода и год.Вслед за извлечением тампонов при риноскопии осматривали внешнийвид слизистой оболочки носовой полости, оценивали дыхательную функциюноса.Спустя 1 месяц после хирургического лечения осуществлена эндоскопияносовой полости с детализацией анатомии и оценкой внешнего вида слизистойоболочки.При измерении толщины носовой перегородки на послеоперационномэтапе спустя 30 дней выявлено соответствие значениям недеформированныхучасткам носовой перегородки до хирургического вмешательства.Спустягодвсемпациентампроведенапередняяактивнаяриноманометрия и пульсоксиметрия.По данным компьютерной ринометрии и пульсоксиметрии SOMNOlabv2.07 SP1 спустя год сатурация не ниже 97% зарегистрирована у всехобследуемых,отмеченаполноценнаявентиляцияполостиноса,соответствующая функциональным значениям.69В дальнейшем послеоперационном наблюдении спустя 1 месяц и 1 годпри проведении компьютерной томографии мы оценивали толщину носовойперегородки после выполнения хирургического лечения.
Выявлено, чтотолщина ПН после септопластики с использованием БТХА меньше, чем притрадиционной реимплантации хряща, но больше, чем толщина листковмукоперихондрия (таблицы 12, 13).На КТ придаточных пазух спустя год в толще перегородки носапрослеживаются темные участки, соответствующие реимплантируемомуразмельченному аутохрящу (рис. 15, 17, 20).При определении активности мерцательного эпителия слизистойоболочки носовой полости момент появления индикаторного раствора вносоглотке соответствовал 18±0,15 мин. В двух группах во время оценкискорости мукоцилиарного транспорта в предоперационном периоде былообнаружено незначительное замедление клиренса в пределах нижней границынормы, обусловленное наличием гребней и искривлений носовых структур,оказывающих влияние на направление перемещения частиц-метчиков.
Исходнаблюдения функционального состояния мерцательного эпителия слизистойоболочки носовой перегородки подтверждает, что реактивация в обеихгруппах происходит практически одинаково, чуть лучше в основной группе.Спустя месяц после хирургического лечения скорость мукоцилиарноготранспорта в контрольной группе соответствовала 18,94±0,1 мин и 20±0,1 минв группе сравнения.
В отдаленном периоде спустя год показателивыполненной диагностики тоже были равнозначными в двух группах исоответствовали в среднем 17±0,1 минам, что соотносится с нормальнымипоказателями.70Таблица 11. Данные предоперационного обследования пациентовринопневмометрия,мм.рт.ст.измерение толщины ПН, ммСептопластика сБТХАСептопластикатрадиционная3,47 ±0,113,53 ±0,12p>0,5065,00 ±0,095,04 ±0,09p>0,751определение транспортнойфункции мерцательногоэпителия, минсатурация, %17,97 ±0,1518,00 ±0,15p>0,16194% ±0,15%94% ±0,15%p>0,926ВОП R+L, см3/с388,04 ±13,81388,28 ±13,63p<0,649СС, Па/см3/с0,52 ±0,01920,52 ±0,0194p>0,277Примечание.
Достоверных различий по отношению к значениям параметров групп не выявлено: p>0,05для всех.Таблица 12. Данные исследований после хирургического лечения через 1 месяцринопневмометрия,мм.рт.ст.измерение толщины ПН, ммопределение транспортнойфункции мерцательногоэпителия, минсатурация, %ВОП R+L, см3/сСС, Па/см3/сСептопластика сБТХАСептопластикатрадиционная9,57 ±0,119,0 ±0,09p<0,0015,47 ±0,125,99 ±0,09p<0,00119,05 ±0,0920,01 ±0,09p<0,00197% ±0,06%741,62 ±6,220,174 ±0,001995% ±0,09%739,71 ±7,110,201 ±0,0023p<0,001p<0,004p<0,001Примечание. Различия между группами достоверны: p<0,05для всех.71Таблица 13.
Данные исследований после хирургического лечения через 12месяцевСептопластика сСептопластикаБТХАтрадиционнаяринопневмометрия,11,03 ±0,0910,59 ±0,12p<0,001мм.рт.ст.измерение толщины ПН, мм3,52 ±0,062,88 ±0,09p<0,001определение транспортной16,45 ±0,1116,96 ±0,16p<0,001функции мерцательногоэпителия, минсатурация, %98% ±0,06%100% ±0,09%p<0,001ВОП R+L, см3/с928,93 ±4,27909,09 ±5,91p<0,001СС, Па/см3/с0,17 ±0,00120,19 ±0,0023p<0,001Примечание.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
