Диссертация (1140808), страница 5
Текст из файла (страница 5)
[110]. В тех случаях, когда нет возможности применить дляпластики перегородки носа аутоткани, или, когда уже имеются дефектыперегородки носа, в качестве аналогов в оторинолагингологии используютсянекоторыеразновидностипластическихдонорскихбиоматериалов:24аллогенные реберный хрящ [41, 95] и хрящ перегородки носа [69], брефокость[10], деминерализованная костная ткань [24, 61], эмбриональный хрящ [75,115]; деминерализованный костный имплант «Перфоост» [110].Для укрепления носовой перегородки после подслизистой резекциипредлагают использовать фибриновые пленки [21, 146], фибриновый клей[152, 200], цианакрилатных клеев МК-2 и MK-6 [49, 98].
Однако отприменения фибринового клея, изготовляемого из фибриногена, тромбинаплазмы донорской крови [35] теперь приходится воздерживаться в связи сриском заражения гепатитом В и СПИДом [49, 190], а применение препаратовцианакрилата в связи с рядом осложнений нецелесообразно. Используемый впоследние годы за рубежом фибриновый клей из плазмы самого пациента ещене внедрен достаточно широко в нашей стране из-за сложности и дороговизныметода выделения высококонцентрированного фибриногена из плазмыаутогенной крови [15, 16, 89, 90, 103].
Но, как отмечает большинство авторов[117, 155, 176], избежать вибрации при значительных объемах резекциичетырехугольного хряща и части сошника, даже при вышеуказанных методахее профилактики, с сохранением нормального носового дыхания, чрезвычайнотрудно.Следует сказать, что находящийся в нормальных биологическихусловиях аллохрящ, обладает сравнительно небольшой антигенностью, нопосле трансплантации, вследствие изменившейся трофики, способен вызыватьразличной степени иммунологические реакции в теле получателя даже сотторжением хрящевых трансплантатов [1, 69, 95, 136, 149].Несомненно,использованиетканейживотныхвкачестветрансплантатов обеспечивает богатые ресурсы получения материала. Ксожалению, на сегодняшний день, гетеропластика не оправдала себя. Развитиехимии полимеров определило перспективы на применение в ринохирургиихимически чистых, биоинертных, довольно прочных и упругих, в достаточноймере пористых имплантатов, для обеспечения возможности интеграции25собственных тканей реципиента, то есть происходила бы организацияимплантатов тканями.Помимоуказанныхвышеауто-илиаллотрансплантатовестьинформация о применении для целей септопластики синтетическихматериалов: «сверхэластичные пористые и беспористые сплавы с памятьюформы»[97], «сверхвысокомолекулярный полиэтилен» [74], «протезы изпористой корундовой керамики» [108], титановая сетка с напылением из«Биоситала» [100], «полимерные материалы» [53], полимера (пенистогополивинилформаля) [183], тефлона (фторопласта-4) в виде сетки толщиной0,8-1,0 мм [57, 94, 104, 105], «протезы из пористой корундовой керамики» [99],никелида титана [83], биополимерный тканевой сетчатый имплантат [53],биоинертные материалы в сочетании с биоактивными и керамическимиматериалами [8, 60], ряд неорганических биоактивных материалов: кальцийфосфор-содержащие керамики, стеклокристаллические материалы, ситаллы,стекла[37],марлеподобнуюрегенерированнойткань,целлюлозы,изготовленныйобладающийизокисленнойрассасывающим,гемостатическим и бактерицидным свойствами СерджиселR вместе среимплантированным размельченным аутохрящом [4].Основными недостатками применения синтетических материаловявляются кажущаяся простота и отсутствие сведений о реакции тканей намноголетнее пребывание в них инородного материала.
Выявленныеосложнения показали, что и новые синтетические материалы не устранилипроблем, связанных с реакцией тканей на их введение, и ещё раз подтвердилинесомненные преимущества использования биологических тканей [58].Многочисленные методы пластики размельченным хрящом былипредложены для улучшения механизмов формирования и фиксациимоделируемыхкаркасныхобразований.Впервыеподобнаяпластикавыполнена в 30-е годы XX века. Простая имплантация размельченного хрящаиспользовалась для улучшения формы подбородка и с целью ликвидации26западения в проекции лба и скуловой кости [130, 179, 180, 168]. В дальнейшемданный метод пользовался популярностью.Все виды пластики размельченным хрящом можно разделить на двеведущие группы: 1) использование хрящевой массы для авансовогоизготовления в мягких тканях больших хрящевых остовов сложной формы,которые в дальнейшем используют при восстановительных хирургическихвмешательствах; 2) имплантация в область дефекта размельченного хряща.Размельченный хрящ в течение 30 дней после пересадки прорастаетсоединительной тканью, фиксируется и трансформируется в конгломерат,надежно спаянный с окружающими тканями.
Хрящевая масса в дальнейшемфиксирует заданную форму и поддерживает опорную функцию [27].Главная биологическая особенность хрящевой ткани – малая физическаяактивность, обусловленная отсутствием в ней сосудов и малым метаболизмом[36, 131]. Жизнеспособность хрящевой ткани после пересадки обеспечивается"путем осмоса питательных соков из окружающих тканей" [106].
В итоге,главным фактором, обеспечивающим успех хондропластики, остаетсясохранение жизнеспособности хрящевого импланта, а это значит, что вклетках проходит метаболизм и они способны к делению [17, 71, 106].Проведено изучение клинического исследования, состоящего из 1000однотипных наблюдений пересадки хрящевой ткани ребер человека спрослеживанием исходов в сроки до 15 лет. Данное наблюдение позволилооценить процессы, протекающие между имплантами хряща и тканямивоспринимающего ложа и регенерацию хрящевой ткани, определяющиеконечные исходы хондропластики [58].
При мониторировании до 30 лет послеимплантации больших хрящевых остовов и до 15 лет после пересадкиразмельченного хряща аутогенные импланты сохраняют обычную структурувсех характеристик хрящевой ткани в большинстве трансплантатов.Способность к воспроизводству хрящевой ткани у клеток хрящевой ткани необнаружено. Преимущественно в периферических отделах аутогенных27трансплантатоввыявленопостепенное нарастаниедистрофическихидегенеративных перестроек хрящевой ткани.
Отмечено также, что послепересадки размельченного хряща эти изменения менее выражены, чем послеимплантации хряща единым большим фрагментом. Выполненная научнаяработа доказала рентабельность пластики размельченной хрящевой тканью,имплантируемойпривоспринимающеголожа.незначительномПриэтомтравмированииреакциятканейвзаимодействиямеждутрансплантатом и тканями воспринимающего ложа ввиду тесного контактаболее выраженная, чем после имплантации больших кусочков хряща в ткани[58].1.3 Современные способы септопластики и сравнительный анализих эффективностиШирокое внедрение в практику микроскопических и эндоскопическихметодов позволяет более успешно реализовать принцип минимальноинвазивной хирургии.
Эндоскопы применялись в ринохирургии еще до первоймировой войны, а биполярный операционный микроскоп использован вэндоназальном вмешательстве в 1958г. В настоящее время эндоскопическиесистемы используются для экономной резекции локально смещенныхобластей носовой перегородки, преимущественно задне–верхних отделов,удаления одного или нескольких шипов и гребней [5, 46, 47, 59].Разработкаивнедрениеметодаисправленияискривленногочетырехугольного хряща посредством излучения высокоэнергетическихлазеров–лазернаясептохондрокоррекциярасшириливозможностиринохирургии.
Метод не имеет возрастных ограничений, неинвазивен,проводится без инфильтрационной анестезии, без разрезов мукоперихондрия,надхрящницы и хряща, проводится амбулаторно не более 10 минут, а также,нетнеобходимостивназначениипослеоперационном периоде.медикаментозноголеченияСвыше чем у 2/3 больныхвполучено28восстановление или значительное улучшение дыхания через нос. Однако иданная операция не лишена недостатков: не исключена возможностьвозвращения исходной формы хряща, что связано с биомеханическойособенностью хрящевой ткани, тщательный отбор пациентов, имеющихискривление исключительно хрящевого отдела носовой перегородки,показания к вазоконхотомии [90].Сравнение отсроченных исходов хирургического лечения больных сдеформацией носовой перегородки привело к заключению о преимуществесептопластики в сопоставлении с типичной подслизистой резекцией [110, 125,132, 136, 147].
Септопластика дает более стойкий результат в улучшениидыхания через нос [172], обоняния, вторичная деформация перегородкиразвивается почти в два раза реже - лишь у 8% оперированных, чащенормализует работу слуховой трубы [161], положительно сказывается надинамике функциональных легочных показателей [162].Сравнивая отдаленные эффекты подслизистой резекции перегородкиноса и септопластики, ринохирурги отмечают, что из 1821 больныхперфорация перегородки носа после подслизистой резекции образовалась у126 (6,91%), после 2090 септопластик - лишь у 18 (0,86%) пациентов.
Помимоперфорацийпослевыполненияподслизистойрезекцииотмечались:истончение, флотация перегородки носа, невозможность корригироватьдеформациипереднихотделов,изменениеформыпирамидыноса,образование корок, гипертрофия нижних носовых раковин, сложностьповторных операций. Авторы приходят к выводу, что подслизистая резекцияможет использоваться только в редких случаях, когда имеются небольшиедеформации центральных участков носовой перегородки [188].Однако, как показывает анализ литературы, обозначенные вышеринохирургические операции, нацеленные на восстановление костнохрящевого скелета носовой перегородки, к сожалению, тоже иногда неэффективны.
Недостатками использования имплантов в ринологии являются:29отсутствие возможности надежной фиксации, что зачастую приводит к ихсмещению и нивелированию результатов операции [120], нерешенный вопросбиосовместимости и приживления. В послеоперационном периоде неисключено формирование перфорации перегородки носа в следствиедислокации имплантата при тампонаде полости носа [29]. При использованиисинтетическихматериаловдляхирургическоголечениядеформацииперегородки носа возможно возникновение в послеоперационном периодевыраженных атрофических процессов со стороны мукоперихондрия [151].Сроки наблюдений, количество наблюдений не столь значительны дляокончательных выводов. Тем более, когда речь идет о мукоперихондрии.В настоящем понимании термин «подслизистая резекция» вовсе неподразумевает классическую хирургию по методу Killian, а подразумеваетэкономную резекцию деформированных фрагментов, что соответствуетпринципу минимальной инвазивной хирургии.Анализ литературы показывает, что у каждого метода — и усептопластики в различны модификациях, и у подслизистой резекции имеютсясвои положительные и отрицательные моменты и все они имеют право наприменение.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
